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ETICA DELLA VALUTAZIONE PSICHIATRICA
Walter Di Munzio
Le modificazioni avvenute in ambito sanitario negli ultimi dieci anni
hanno prodotto una serie di variabili che ridisegnano radicalmente l'assetto
organizzativo producendo modifiche sostanziali nell'operatività
dei Servizi.
Il rischio involutivo, sempre presente in psichiatria, si concretizza
in dato culturale connesso all'inadeguatezza di una dirigenza non preparata
agli effetti di un impatto innovativo così dirompente, ma anche
in ostacoli all'operatività secondari a forme di "deriva
organizzativa", indipendenti dalla volontà dei responsabili
tecnici e politici, più propriamente collegati alla incontrollata
evoluzione dei meccanismi generali della trasformazione a gestione manageriale
della Sanità che non tiene in considerazione le particolari caratterizzazioni
della psichiatria italiana.
Un dato "culturale" va recuperato appieno restituendo agli
operatori della salute mentale il compito di riprogettare l'organizzazione
dell'assistenza, alla luce dei nuovi presupposti derivanti dai modelli
gestionali, senza omologare acriticamente l'evoluzione ai meccanismi
generali di funzionamento della Sanità.
Da qui il tentativo di fornire uno strumento adeguato di 'ripensamento'
dell'operatività e di individuazione di strategie e di scelte
finalizzate alla consapevole riorganizzazione dei servizi.
L'evoluzione nel tempo delle metodologie e dei modelli di approccio
al Processo della Valutazione di Qualità in ambito sanitario
deve necessariamente tener conto di tre parametri che ne caratterizzano
la sostanza e la metodologia di approccio.
Il primo è costituito dal "punto di osservazione" da
cui si pone il valutatore, il quale può svolgere il suo lavoro
all'esterno del gruppo di produzione in analisi (l'equipe, nel nostro
caso) in funzione di controllo o, come è avvenuto a partire dagli
anni '80, all'interno e in stretto rapporto con l'equipe osservata,
condividendo quindi difficoltà operative ed ostacoli ambientali
e burocratici.
Il secondo parametro è costituito dal "momento dell'osservazione"
del prodotto che, in questo caso, è costituito dalla prestazione,
dalla struttura o dall'esito del trattamento somministrato. E' evidente
che spostare questo momento 'prima' che il prodotto in analisi sia erogato
significa riservarsi la possibilità di intervenire tempestivamente,
nel momento stesso della produzione, implementando il sistema con correzioni
e modifiche operative.
Il terzo parametro contempla la "posizione dell'osservazione"
rispetto ai gruppi professionali. Già all'inizio degli anni '70
ed in ambito prevalentemente industriale si intuì l'inutilità
di un mero controllo fiscale, messo in atto contro gli operatori osservati,
con intenti prevalentemente coercitivi. La qualità delle prestazioni
o di un qualunque prodotto in analisi è garantita soprattutto
dalla collaborazione strettissima tra osservati e valutatori in un lavoro
finalizzato al miglioramento continuo della qualità. Quest'obiettivo
può essere raggiunto soltanto utilizzando a piene mani l'esperienza
diretta degli operatori, le loro intuizioni nel trovare i correttivi
giusti in quello specifico sistema, la loro conoscenza diretta dei processi
minuti della produzione.
La grande trasformazione avviene agli inizi degli anni '80 con il modificarsi
dei primi due parametri. Il principio ispiratore della Valutazione si
sposta dal "controllo della qualità del prodotto" alla
"implementazione della qualità del prodotto", portando
all'interno dell'equipe tutte le innovazioni finalizzate a modificare
e migliorare i processi stessi di produzione delle prestazioni. Ciò
al fine di ottenere la partecipazione diretta degli attori coinvolti
e il più grande miglioramento possibile con le risorse umane
e finanziarie disponibili.
Quest'ultimo principio lo ritroviamo quale elemento fondante del processo
di razionalizzazione delle risorse in atto con la riforma dell'assistenza
sanitaria.
Avedis Donabedian ha definito con precisione i principi ed i metodi
della Valutazione in Sanità; il suo concetto di efficacia nella
pratica (effectiveness) esprime con chiarezza la motivazione, le finalità
ed il forte legame alla pratica del Processo della Valutazione.
Il passaggio dalla Quality Assurance ai principi ispiratori della Qualità
Totale, segna la definitiva affermazione delle regole e dei principi
di mercato sulla "produzione" anche di tipo sanitario. Con
il brutto termine di "aziendalizzazione" si intende in Italia
questa rivoluzione dei modelli di sviluppo e le nuove esigenze organizzative
nelle modalità di erogazione dell'assistenza, con particolare
riferimento alla razionalizzazione delle risorse ed alla gestione del
personale.
E' qui che la riflessione sullo studio del Processo di Valutazione della
Qualità si intreccia saldamente con l'analisi dei costi e la
gestione manageriale, senza tuttavia prescindere mai dalle considerazioni
di tipo etico, prima ancora che dalle responsabilità professionali
nella gestione dei casi trattati.
La sfida da raccogliere è quindi quella di trovare un equilibrio,
un difficile compromesso, tra esigenze economiche e buona assistenza.
E' questo il compito che si pone agli operatori della salute mentale
in questa fase di transizione, salvaguardando, non da ultimo, lo stile
di lavoro ed i principi ispiratori della riforma psichiatrica italiana.
Perché la qualità e la valutazione di qualità
occupano un posto così importante, se non addirittura predominante?
Naturalmente si tratta di una domanda retorica, ma provando a rispondere
siamo portati al vero cuore dei nostri diritti-doveri e delle nostre
responsabilità professionali.
E' di moda ai nostri giorni decantare, anche in sanità, le virtù
della gestione manageriale tipica del libero mercato, vedere in esse
la soluzione ai problemi che sembrano essere la conseguenza della pianificazione
sociale.
Ci viene detto che se ai consumatori e ai fornitori venisse data una
maggiore scelta, presterebbero attenzione contemporaneamente alla qualità
e ai costi e di conseguenza si avrebbe un'assistenza migliore a prezzi
minori, quasi senza alcun altro intervento. Ma, perché questo
accada, la qualità dovrebbe essere misurata, bisognerebbe fissarne
i costi e le informazioni andrebbero opportunamente divulgate.
Il successo dell'introduzione di maggiori elementi di mercato dipende
quindi, in misura considerevole, dalla valutazione di qualità.
Qualcuno potrebbe naturalmente chiedersi seriamente se esiste in Italia
(o in qualsiasi altra parte del mondo) un mercato realmente libero in
campo sanitario o, se esiste, se ha come diretta conseguenza una distribuzione
equa di livelli accettabili di cura.
Potremmo sostenere con buoni argomenti che in ogni caso sarebbe necessario
un livello considerevole di interventi sociali. Ma ciò è,
in un certo qual senso, fuori tema. L'attenzione alla valutazione della
qualità e ai miglioramenti trascende di gran lunga la loro funzione
in qualsiasi mercato, sia esso immaginario o reale.
Su un piano puramente operativo è facile verificare che la conoscenza
della qualità di ciò che si produce è importante
per una pianificazione e una gestione razionale, almeno quanto la conoscenza
dei costi. Senza questa duplice informazione si pianifica e si gestisce
in parte al buio, senza conoscere completamente in che modo funziona
un'impresa, sia essa pubblica o privata. Ma al di là di questa
necessità pratica esistono considerazioni professionali ed etiche
più profonde che dovrebbero portarci a valutare, a salvaguardare
e a migliorare la qualità dell'assistenza che offriamo.
Se non facessimo ciò non saremmo in grado di assolvere alle nostre
responsabilità aziendali e professionali, sia nei confronti della
collettività a cui sono destinati i nostri servizi, sia, come
clinici, nei confronti dei nostri pazienti.
Ma ci sono anche altre, forse più egoistiche, ragioni.
Nel fornire la miglior cura di cui siamo capaci assaporiamo le gratificazioni
della competenza, la soddisfazione che qualsiasi onesto artigiano prova
per un lavoro ben fatto, comportandoci in questo modo soddisfaciamo
anche gli impegni morali che ci derivano dalla nostra adesione ad un
credo religioso o a valori umanistici, otteniamo il rispetto dei pazienti
e dei colleghi e ci meritiamo legittimi progressi di carriera.
L'incessante ricerca della qualità è quell'imperativo
etico che dovrebbe governare la vita professionale. Senza di essa il
nostro operato sarebbe senza valore.
Per poter ottenere la qualità, naturalmente, abbiamo bisogno
di sapere cosa essa sia.
Non è sufficiente dire che noi tutti sappiamo cosa è la
qualità e che la riconosciamo facilmente ogni volta che la incontriamo.
Allo stesso modo è disfattistico dire che la qualità è
un concetto utopistico non perseguibile. Piuttosto dovremmo definire
cos'è la qualità in sanità, perché così
questa definizione ci aiuterà a identificare gli obiettivi da
perseguire e, se questi obiettivi non dovessero essere immediatamente
raggiungibili, a pianificare le strategie per avanzare verso di essi
in più tappe, ciascuna ben definita.
Ci sono alcuni aspetti della qualità che vengono spesso ignorati
o, se riconosciuti, tendono a ricevere meno attenzione. E' importante
ricordare che l'assistenza sanitaria dovrebbe essere accessibile (per
tempi e luoghi), personalizzata, continua e coordinata. Dovrebbe svolgersi
in condizioni gradevoli, con la dovuta attenzione al comfort e alla
dignità. Inoltre dovrebbe essere collaborativa.
I pazienti, direttamente o attraverso chi è responsabile per
loro, dovrebbero essere informati sulla loro malattia, così come
sui trattamenti che riceveranno o su quelli che essi stessi dovranno
eseguire. Quando ci sono alternative queste dovrebbero essere discusse
e si dovrebbe dare al paziente l'opportunità di partecipare alle
decisioni relative.
Ne consegue che le informazioni sulle opinioni, sulle preferenze e sulle
soddisfazioni dei clienti sono un ingrediente essenziale di qualsiasi
sistema di valutazione di qualità. Possiamo imparare una gran
quantità di cose dai nostri pazienti-clienti, a condizione di
essere disposti ad ascoltare e a reagire in modo conseguente.
La relazione tra qualità e costi riceve molta attenzione. Secondo
l'opinione di Avedis Donabedian tre semplici aforismi riassumono questa
relazione:
1) la qualità costa;
2) il denaro non necessariamente compra la qualità;
3) alcuni miglioramenti nella qualità non valgono i costi aggiuntivi.
Tutti sappiamo che finanziamenti adeguati sono indispensabili per avere
una buona qualità. Per questa ragione c'è poco da aggiungere
al primo aforisma. Ma, indipendentemente dalla consistenza dei finanziamenti,
il secondo aforisma mette in guardia sulla certezza che aumentando le
risorse si debba necessariamente aumentare la qualità e, d'altra
parte, offre la speranza che si possa migliorare la qualità senza
spese aggiuntive. In ogni modo bisogna sempre misurare assieme qualità
e costi. Se questo non accade le riduzioni dei costi possono essere
contrabbandate per efficienza anche quando si è avuto, in realtà,
anche una riduzione di qualità.
Presupposto che gli aspetti fondamentali della qualità siano
salvaguardati, la riduzione dei costi costituisce un obiettivo che deve
essere fortemente perseguito, come suggerisce il terzo aforisma di Donabedian.
Comunque, perché il confronto tra i costi e gli effetti o i benefici
possa indirizzare le scelte strategiche di una azienda, bisogna capire
i limiti dei metodi usati ed essere consapevoli delle difficoltà
etiche a cui conducono.
Spesso non sappiamo abbastanza né sui costi né sugli effetti
degli interventi sanitari.
Inoltre le valutazioni che confrontano gli esiti espressi in diversi
stati di salute (usando per esempio la tecnica dei QALY's o degli 'anni
di vita aggiustati per Quality') sono arbitrarie ed estremamente grossolane.
In più sorgono grosse perplessità di ordine etico quando
si vuole dare un valore alla vita e al benessere. Queste valutazioni
si prestano a manipolazioni perché riflettono i pregiudizi dei
decisori e le circostanze e le scelte dei singoli utenti.
Mi sembra che praticamente ogni intervento possa essere ammesso o escluso
a seconda di come si valutano i costi e le conseguenze dell'assistenza.
In un sistema a finanziamento pubblico si deve sempre specificare cosa
è possibile fornire e cosa no. Ma quando lo si fa emergono almeno
altri due problemi. Il primo è che vi è diseguaglianza
nell'accesso all'assistenza se, in un sistema a libero mercato, le persone
abbienti possono comprare più assistenza. Il secondo problema
è un deterioramento della relazione di fiducia tra medico e paziente
se il razionamento delle prestazioni è delegato al primo. Per
salvaguardare la relazione medico-paziente dovrebbero essere noti i
limiti amministrativi in modo che i pazienti possano avere elementi
per convincersi che gli operatori sanitari fanno del loro meglio nell'ambito
di questi limiti.
Le ineguaglianze nelle cure possono essere ridotte (almeno in teoria)
se i pazienti vengono informati sui costi e sui benefici ottenibili
e se vengono richieste tariffe che corrispondono all'effettiva possibilità
individuale di pagare. Ma quando viene fatto ciò il cosiddetto
"sistema a libero mercato" è, di fatto, limitato dal
principio dei "sacrifici proporzionali" imposto socialmente.
Temi come quelli oggi trattati - che comprendono riflessioni sul rapporto
tra implicazioni etiche e contributo sia della tecnologia e del suo
ruolo nella valutazione della qualità che considerazioni "pratiche"
relative a ciò che si misura, ai mezzi che si usano, al tipo
di informazione su cui si basano - necessitano di alcune osservazioni
sull'organizzazione del sistema di valutazione.
La valutazione di qualità, condotta per scopi amministrativi
o per un automiglioramento basato su un continuo apprendimento, differisce
dalla ricerca. La valutazione di qualità è un confronto
del reale con il desiderabile in base a modelli preesistenti.
Per esempio, per quanto riguarda l'accesso all'assistenza sanitaria,
ci si basa su un principio di giustizia distributiva e, per quanto riguarda
la relazione medico-paziente, sulle opinioni circa i desideri e i bisogni
del paziente. Per quanto riguarda gli interventi tecnici, ci si basa
sulle conoscenze della loro efficacia derivata da studi rigorosi.
Se sotto questo aspetto le nostre conoscenze sono valide, allora anche
la nostra valutazione di qualità sarà valida. Ma se le
nostre conoscenze sono incerte, allora la valutazione di qualità
sarà anch'essa incerta.
Bisogna stare attenti, tuttavia, a non insistere sul fatto che si debba
praticare la sola "medicina basata sulle prove di efficacia"
(ed io sono profondamente convinto della grande importanza di questo
approccio) perché può derivarne talora una specie di nichilismo
terapeutico.
Mentre cerchiamo incessantemente di migliorare le nostre conoscenze,
occorre continuare a praticare l'assistenza che crediamo utile e valutare
il nostro lavoro di conseguenza.
Donabedian suggerì fin dagli anni '80 che per valutare si possono
prendere in considerazione uno o più elementi di "struttura",
"processo" o "risultato".
Ma non voleva dire che si trattava di attributi della qualità,
ma solo di diverse sorgenti di informazione che dovevano permettere
di trarre conclusioni sulla qualità. Queste conclusioni saranno
tanto più valide quanto più la struttura consente di prevedere
il processo e quanto più il processo consente di prevedere gli
esiti.
Questo modello tripartito rappresenta, evidentemente, una semplificazione
della realtà e gli ambiti identificati da Donabedian sono in
parte arbitrari. Si tratta però di una guida alla ricostruzione
del cammino tra risorse ed esiti anche se nulla è perduto se
si individuano (vedi Morosini) ulteriori ambiti o si ridefiniscono quelle
considerate, purché si definisca con chiarezza ciò che
si intende.
E' anche inutile argomentare che una delle tre sorgenti di informazioni
è più importante delle altre. Ognuna ha vantaggi e svantaggi.
La scelta su quali informazioni ottenere dipende da quanto fedelmente
riflettono l'attributo di qualità che si desidera misurare e
quanto facilmente e accuratamente possano essere ottenute e in quale
momento, durante l'assistenza o più tardi.
Certo è meglio raccogliere informazioni contemporaneamente su
struttura, processo ed esito. In questo modo si possono ricercare concordanze
o discordanze, confrontare le conclusioni tratte dall'uno e dall'altro
e anche comprendere meglio le cause di eventuali errori e come porvi
rimedio.
Lo sviluppo di un sistema completo di monitoraggio della qualità
è un'impresa complessa che consiste di molte attività
interagenti, condotte a diversi livelli di organizzazione, mediante
una varietà di attività formali ed informali.
Per esempio occorre costruire "indicatori di qualità",
sviluppare standard che permettono di confrontare il reale con il desiderabile,
rilevare le informazioni necessarie per effettuare tali confronti, accertare
i motivi dei fallimenti nella qualità, effettuare interventi
appropriati per migliorare l'assistenza e alla fine verificare in che
misura gli interventi sono stati efficaci. Alla fine di un ciclo se
ne comincia un altro.
Poiché queste attività richiedono sforzi considerevoli
di pianificazione e azione nella pratica e, inoltre, riguardano più
livelli e settori di un'organizzazione, è necessario designare
un'apposita struttura organizzativa con funzioni e responsabilità
assegnate ad ognuno dei suoi diversi componenti e in grado di assicurare
coordinamento e direzione unificata.
Le informazioni relative alla qualità dell'assistenza dovrebbero
arrivare in tale sistema da diverse fonti.
C'è una componente statistica che è responsabile della
raccolta di un flusso costante di informazioni su indicatori di attività
predeterminati.
Ma spesso le analisi statistiche non portano a conclusioni certe. Rivelano
solo scostamenti che richiedono ulteriori studi da interpretare e da
cui possono derivare azioni correttive.
Il flusso routinario di informazioni relativo a indicatori predeterminati
è di solito integrato da altre attività a livelli dell'organizzazione
più vicine alle sedi dell'erogazione dell'assistenza.
Si istituiscono comitati (detti 'circoli della qualità') con
lo scopo di usare le conoscenze degli stessi lavoratori per identificare
problemi intesi come "opportunità di miglioramento",
per interventi correttivi e, molto spesso, per effettuare gli interventi
stessi.
Le attività periodiche di audit clinico possono essere considerate
una loro variante.
Si tratta di attività condotte dagli stessi responsabili dell'assistenza,
in genere basate sulla revisione delle cartelle cliniche per categorie
particolari gruppi di pazienti o per specifiche procedure preventive,
terapeutiche o diagnostiche. Progetti di verifica e miglioramento possono
essere anche stimolati da scostamenti messi in luce dalle componenti
statistiche del sistema informativo, dal verificarsi di prevedibili
eventi avversi, dai reclami dei pazienti e dai risultati delle indagini
sulla soddisfazione degli utenti.
Poiché i chiarimenti sulla qualità dell'assistenza erogata
si rilevano, spesso, dalle cartelle cliniche, è essenziale in
ogni sistema di monitoraggio della qualità progettare e mantenere
una buona documentazione clinica.
Si è generalmente d'accordo nel ritenere che perché un
monitoraggio di qualità abbia successo è necessario che
un'organizzazione riformi se stessa.
L'impegno sincero verso la qualità deve permeare tutti i livelli
di una organizzazione, in particolare quelli dirigenziali. I manager
dovrebbero essere di esempio partecipando essi stessi agli sforzi di
valutazione. Dovrebbero guidare e motivare, piuttosto che minacciare
o costringere. Le comunicazioni anziché frammentate e saltuarie
dovrebbero essere complete e continue. La fiducia dovrebbe sostituire
il sospetto e la paura. Dovrebbe essere chiaro a tutti che il perseguire
la qualità richiede una partecipazione convinta e che lo scopo
è quello di premiare i migliori e non quello di trovare colpe
o di punire. La ricompensa più grande è comunque quella
di essere artefici di continui miglioramenti e successi.
In questo modo un'organizzazione perde molte rigidità burocratiche.
E' più vicina ad essere una comunità di ricercatori che
operano sinergicamente su obiettivi comuni di salute pubblica.
"Questa è una visione utopistica - scriveva Avedis Donabedian
in uno splendido scritto pubblicato in Italia poco prima della sua morte
- che qualcuno potrebbe deridere, ma i sogni di oggi sono generatori
delle realtà del domani. E noi preghiamo che sia così".
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