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Dante De Santis*, Giovanni Barbato*, Maria Rosaria Vigliotta*, Gianfranco Buffardi* ( oord. studio) * U.O.S.M. d. 26/27 ASL CE 1, dir. G. Buffardi TRATTAMENTI INTEGRATI DEI DISTURBI PSICOTICI CON QUETIAPINA
In questi ultimi anni gli obiettivi del trattamento della schizofrenia si sono radicalmente modificati. I disturbi schizofrenici rappresentano una realtà molto eterogenea, per la grande variabilità dei quadri clinici, del decorso, dell'esito e della risposta ai trattamenti. Tuttavia circa la metà dei casi ha un'evoluzione verso una cronicità caratterizzata da frequenti riacutizzazioni con progressivo deficit cognitivo o dalla presenza stabile di sintomi che compromettono gravemente l'adattamento sociale. Per queste ragioni non si mira solo alla stabilizzazione della sintomatologia, alla prevenzione delle ricadute, ma anche e soprattutto al pieno recupero delle funzioni e abilità sociali del paziente, al reinserimento nella società e non ultimo a una soddisfacente qualità della vita. Quindi, attuando interventi articolati ed eterogenei, farmacologico, riabilitativo e psicoterapeutico, si possono raggiungere questi obiettivi. Pertanto lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare l'efficacia terapeutica e la tollerabilità della quetiapina associata a trattamenti psicoterapeutici/socio-riabilitativi in pazienti ambulatoriali, affetti da disturbo psicotico da almeno 2 anni, presso l'Unità Operativa di Salute Mentale dell'ASL CE1 di Valle di Maddaloni.
Studio in aperto per un periodo di 36 settimane.
3.1 Criteri di ammissione * soni stati ammessi allo studio un totale di 12 pazienti (tab. I)
* intolleranza o ipersensibilità al farmaco o ai suoi eccipienti
I pazienti dopo un periodo iniziale di aggiustamento del dosaggio sono stati trattati con quetiapina in un range compreso tra 400 e 800 mg/die, secondo il giudizio clinico. E' stato effettuato in alcuni casi lo switch a quetiapina mediante overlap con antipsicotico precedente della durata di almeno 35-45 giorni
I pazienti che hanno soddisfatto tutti i criteri di ammissione sono stati arruolati a ricevere le compresse di quetiapina per via orale preferibilmente due volte al giorno, una dose la mattina ed una dose alla sera, per un periodo di trattamento di 36 settimane.
E' stato ammesso l'uso di benzodiazepine e stabilizzatori dell'umore (eccetto la carbamazepina) e non sono stati ammessi altri farmaci antipsicotici in associazione se non per il solo periodo dello switch.
Per quanto riguarda i trattamenti psicoterapeutici, 6 pazienti sono stati trattati con psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale, 2 pazienti con terapia esistenziale e 2 pazienti con modalità analitica di tipo corporeo. Il setting era di tipo individuale con cadenza quindicinale. Inoltre sono stati attuati trattamenti psicoeducazionali rivolti al paziente e ai suoi familiari con cadenza quindicinale.
8.1 L'efficacia è stata valutata mediante la Positive and Negative Sindrome Scale (PANSS) all'inizio dello studio (basale V1) e alla 2a, 4a, 8a, 16a, 24a e 36a settimana (V2, V3, V4, V5, V6 e V7) dello studio 8.2 Inoltre, è stata somministrata la Scala di Valutazione del funzionamento sociale del paziente: Global Assessment of Functioning (GAF) al basale, a V5 e a V7 8.3 La tollerabilità è stata valutata mediante la Simpson Angus Scale (SAS) al basale, a V3, V5 e V7, mentre gli eventuali Eventi Avversi sono stati rilevati in continuo 8.4 I risultati sono presentati come media ± deviazione standard.
Si sono avuti due drop out: uno per violazione dal protocollo (abuso di sostanze) e uno per richiesta del paziente stesso a causa di eccessiva sedazione e subconfusione. 10. RISULTATI La quetiapina ha determinato un miglioramento clinicamente significativo dei punteggi della PANSS; in particolare il punteggio PANSS totale ha avuto una variazione media (ES) alla 36a settimana rispetto al basale di -30 (tab. III); il punteggio della sottoscala positiva della PANSS una ES di -6 (tab. IV); il punteggio della sottoscala negativa della PANSS una ES di -7 (tab. V) e il punteggio della sottoscala psicopatologica generale della PANSS una ES di -14 (tab. VI). Inoltre, utilizzando la GAF, per valutare il funzionamento sociale del paziente si è avuto un miglioramento del punteggio medio dal basale alla 36a settimana (tab.VII). Infine, si è evidenziato un progressivo miglioramento del punteggio della SAS (tab. VIII). Due pazienti, come precedentemente riportato, hanno abbandonato lo studio. Gli effetti collaterali riscontrati più frequentemente sono stati: sonnolenza (25%), ipotensione posturale (10%) e vertigini (12%). Questi effetti si sono verificati nella fase iniziale del trattamento e sono stati generalmente di lieve entità. L'incidenza di EPS è stata modesta (8%); non sono state evidenziate modificazioni significative degli indici ematochimici né modificazioni rilevanti dell'ECG; l'incremento ponderale medio è risultato pari a 0,3 (± 5,7 kg).
L'introduzione degli antipsicotici atipici ha determinato una profonda innovazione nelle strategie d'intervento dei Dipartimenti di Salute Mentale, tra i cui compiti la presa in carico dei pazienti affetti da disturbi mentali gravi rappresenta certamente la priorità, in quanto costituiscono la parte più importante dell'utenza trattata ed al contempo utilizzano la maggior quota di risorse umane e tecnologiche. Questi farmaci hanno consentito, per le caratteristiche che li differenziano dagli antipsicotici tradizionali, la messa in atto di trattamenti integrati e personalizzati: trattamento farmacologico, trattamento psicologico, interventi psicoeducazionali e supporto psicosociale. In particolare, è stato possibile migliorare, come dimostrano anche i nostri risultati, significativamente la compliance (o meglio concordance + adherence) del paziente al trattamento, riducendo le ricadute ed il tasso di drop out e si è evidenziata una maggiore predisposizione all'intervento di riabilitazione, spostando l'intervento specialistico psichiatrico dal contenimento dell'emergenza al recupero riabilitativo e sociale della persona. Si è potuto così ridefinire il rapporto con il paziente sulla base di una sua maggiore partecipazione al trattamento. In questa direzione è migliorato anche sensibilmente il rapporto con i familiari ed i caregiver, con la riduzione dei conflitti con il paziente e l'équipe curante, che spesso hanno costituito la causa principale del fallimento del trattamento e dell'insorgenza di ricadute. L'introduzione dei nuovi antipsicotici ha consentito una continuità terapeutica-assistenziale a lungo termine, la deistituzionalizzazione, la riduzione nel tempo della dipendenza dai servizi, la partecipazione del paziente ai vari momenti della cura, la riduzione dello stigma, il miglioramento della qualità della vita di pazienti, familiari e caregiver e la riduzione dei costi. Alla luce delle evidenze riportate dalla letteratura, evidenze peraltro confermate in questi anni anche da una crescente esperienza clinica, si può concludere che la quetiapina è un antipsicotico di efficacia ben documentata sulle diverse dimensioni patologiche della schizofrenia, a dosaggi compresi tra i 400 e gli 800 mg/die. La bassa induzione di EPS a breve e lungo termine, di iperprolattinemia e di incremento ponderale, anche ad alte dosi, unitamente ad una buona tollerabilità cardiovascolare, consentono di includere la quetiapina tra gli antipsicotici di prima scelta nel trattamento dei pazienti affetti da schizofrenia. In conclusione, si è anche evidenziato, dopo alcuni mesi di trattamento, un chiaro miglioramento della performance psicomotoria e cognitiva, verosimilmente legato alla scomparsa o riduzione della componente extrapiramidale. TABELLA I - Caratteristiche demografiche dei pazienti (n= 12)
TABELLA II - Disturbi psichiatrici diagnosticati secondo i criteri del DSM IV (n=12)
TABELLA III - Miglioramento medio nel punteggio alla scala totale PANSS in pazienti psicotici trattati con quetiapina
TABELLA IV - Miglioramento medio nel punteggio alla sottoscala positiva della PANSS in pazienti psicotici trattati con quetiapina
TABELLA VI - Miglioramento medio nel punteggio alla sottoscala psicopatologica generale della PANSS in pazienti psicotici trattati con quetiapina
TABELLA VIII - Riduzione del punteggio medio della SAS in pazienti psicotici trattati con quetiapina
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S.T.I.P. Presidente Gianfranco Buffardi,Tesoriere
Giovanni Barbato,Direttore Scientifico Dante De Santis,
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