LA CURA NEL DAY-HOSPITAL DELLA SALUTE MENTALE

Dante De Santis, Gianfranco Buffardi

INTRODUZIONE

Questo lavoro intende porre l'accento sull'utilità dei Day Hospital territoriali delle Unità Operative di Salute Mentale e sulla stretta integrazione tra terapie infusionali e gli altri presidi terapeutici delle strutture diurne, basato sulla nostra esperienza presso l'U.O.S.M. dei distr. 26 e 27 dell'ASL CE 1, Campania.

Il Day-Hospital è una struttura irrinunciabile nelle strategie terapeutiche di una Unità Operativa di Salute Mentale grazie alla sua flessibilità, l'articolazione degli interventi e l'elevata adattabilità che consente nei confronti dei casi clinici con bisogni molto differenziati.
Oltre a rispondere alle proprie dichiarate finalità istituzionali (1, 2) (evitare ricoveri a tempo pieno durante la situazione di scompenso; limitare la durata dei ricoveri quando si rendono indispensabili; mantenere la persona sofferente nel proprio habitat sociale e familiare; curare le persone mantenendo da una parte il massimo livello possibile di attività sociale e attuando dall'altra programmi terapeutici con controllo specialistico quotidiano; avviare programmi terapeutici di immediata attuazione e individualizzati; fornire attività di cornice psicoeducazionali e di supporto per pazienti e familiari), esso funziona da campo relazionale che accerta e consolida la disponibilità alla cura, favorisce il ristabilirsi di contatti sociali, stimola l'attivazione nel paziente e lo sollecita a nuovi investimenti. Non sono rari i casi in cui il solo intervento in D.H. ha aperto spiragli essenziali in dinamiche relazionali patologiche.
Il Day-Hospital rappresenta uno strumento per integrare competenze terapeutiche diverse, in uno stesso spazio ed attorno ad un progetto unitario di cura di una persona. Non è, quindi, solo un luogo in cui si pratica una cura, ma è anche una procedura per se stessa terapeutica che pone al centro della cura la persona sofferente; persona intesa, come vedremo al di là di quanto farebbe supporre una terapia farmacologica, intesa anche nel suo Mitwelt, nel modo di sperimentarsi nella relazione con gli altri. Per far ciò è indispensabile un'attenzione ai diversi livelli di interazione, affinché la persona non sperimenti le pratiche poste in essere come una forma di intrusione meccanica nella sua mente.
Conciliare la tecnica con la cura richiede tempo ed una relazione che accolga le naturali perplessità di chi sta male e sente distante dalla propria sofferenza la risposta della terapia che tecnicamente gli viene proposta.
La storia della medicina è costellata di innovazioni vissute nell'immediato come una minaccia alla relazione terapeutica. Ancora oggi molti pregiudizi si addensano sull'uso dei farmaci per la cura delle "afflizioni dell'anima", pur se i progressi neuroscientifici stanno velocemente eliminandoli.
Un'integrazione terapeutica ha un suo spazio fisico, uno spazio che sia possibilmente il più aperto ed accessibile, ma che garantisca la possibilità della "privacy": non uno spazio "cerimoniale", che rinnovelli una mistica della cura propria di certe pratiche magico-religiose e talora ereditate anche da qualche cattiva psicoanalisi, nè "burocratico", né uno spazio solo "nominale".
Nel Day-Hospital l'intervento diagnostico-terapeutico è il risultato di un'articolazione in cui confluiscono diverse competenze, specialistiche e non.
La sfida è di conciliare la tecnica con il rispetto della persona e il risultato finale è simile a quello che nei paesi anglosassoni viene chiamato "Intensive Care", con maggiore spazio di autonomia da parte del paziente che attivamente partecipa alla cura recandosi al Day-Hospital. L'integrazione delle competenze nell'unità di tempo e di spazio del Day-Hospital rappresenta il prodotto di maggior complessità e costo.
Il Day-Hospital dell'Unità Operativa di Salute Mentale di distretti 26 e 27 dell'A.S.L. CE 1 ha circa 8 anni di storia, in costante e continuo aggiornamento.
Tradizionalmente in psichiatria, i luoghi deputati alla cura delle malattie mentali sono stati prevalentemente collocati all'esterno dell'ambito cittadino, con la conseguenza di allontanare, se non ghettizzare, il paziente, emarginandolo dalla vita sociale e cittadina secondo un vecchio principio di proteggere i sani dai folli. Il risultato di questo principio è stato quello di accomunare la sorte dei luoghi di cura psichiatrici paradossalmente ad altri luoghi in cui, per motivi diversi, l'emarginazione era indispensabile: penitenziari, sanatori e cimiteri.
Questo ha purtroppo accentuato lo stigma sociale, la vergogna e la sensazione di isolamento che ancora oggi si ritrova in alcune persone che soffrono di questi disturbi.
Il nostro Day-Hospital, invece, si trova in una delle due piazze centrali della cittadina di Valle di Maddaloni, a pochi passi vi sono da esercizi commerciali e di ristoro.
L'edificio che ci ospita non assomiglia ad un ospedale, in quanto è ricavato in un'ala di un vecchio convento con annessa una chiesa del XVI secolo; non ha la sciatteria istituzionalizzata di altri edifici a cui siamo stati abituati negli anni né è una struttura chiusa, consentendo liberamente l'ingresso negli orari di servizio (dalle 8.00 alle 20.00)..
L'ambiente del Day-Hospital ha ridotte caratteristiche mediche e psichiatriche, è socialmente rassicurante, integrato e non squalificante.
La burocrazia è ridotta al minimo.
L'accesso telefonico è possibile in qualunque momento anche per i medici di famiglia che intendano presentare un loro caso clinico o richiedere una consulenza o semplicemente un suggerimento terapeutico.
Il Day-Hospital offre programmi terapeutici integrati definiti nel tempo.
La filosofia del Day-Hospital è anti-istituzionale e mira a restituire la massima autonomia ai soggetti che soffrono o hanno sofferto di disturbi psichici.
La facilità di accesso e il riconoscimento puntuale della richiesta di aiuto rappresentano il presupposto dello sviluppo di una consapevolezza maggiore e dignitosa del proprio star male.
Con gli strumenti che vengono messi a disposizione ogni persona aumenta la propria autonomia e la "self-competence". L'impiego di materiale informativo e i programmi psicoeducazionali di gruppo, sono parte integrante della filosofia del Day-Hospital poiché aiutano il soggetto, attraverso la conoscenza del disturbo sofferto, a recuperare autonomia ed integrazione nel più breve tempo possibile.
"L'incontro" tra la persona sofferente e lo "psicofarmaco" avviene alla presenza e sotto il controllo dei sanitari, il paziente non è lasciato a se stesso: lo stigma che avvolge ogni cosa in psichiatria rende inquietante il momento dell'inizio della cura.
Il principio cui ci siamo sempre ispirati è l'ineluttabilità di una buona "qualità della vita", parametro importante nella valutazione dell'efficacia della terapia: evitare il ricovero, quando possibile, senza rinunciare ad istituire un trattamento efficace è di grande aiuto per la qualità della vita del paziente.

LA TERAPIA INFUSIVA NEL DAY-HOSPITAL DI SALUTE MENTALE
La tipologia dell'accesso dei pazienti in D.H. può rientrare mnelle seguenti categorie:
- utenti già in cura che vivono episodi acuti di malessere;
- utenti inviati con prescrizione di terapia in D. H.;
- utenti inviati per consulenza.
Le informazioni indispensabili devono essere porte attraverso un'interazione che adatti il dato alla capacità e modalità di comprensione della persona e dei familiari (3-5).
Indispensabile è affrontare i pregiudizi e risolverli. Essendo la terapia infusiva una specie di "icona" dell'intervento medico in psichiatria, proporla di primo acchitto può esasperare tutte quelle resistenze ad ogni intervento di tipo biologico che comunemente vengono espresse dai nostri pazienti.
Nel nostro Day-Hospital non siamo soliti indossare camici o "altre divise", molta letteratura sta, però, rivalutando il ruolo del camice bianco in quanto innegabile potente veicolo di comunicazione, oltre che una comoda necessità sanitaria.
Le Persone che afferiscono al D.H., al termine della prima visita, ricevono informazioni sulla diagnosi e sulla terapia e con essa informazioni che riguardano l'utilità (ottimizzazione della terapia farmacologica, riduzione degli effetti collaterali), le modalità (cadenza quotidiana) e la durata (variabile a seconda del tipo di patologia e di terapia effettuata).
Una volta che il paziente ha accettato la proposta di seguire questo tipo di cura, viene inviato ad uno dei medici di turno in Day-Hospital. Un secondo colloquio serve al medico di turno per prendere contatto con il nuovo paziente e, soprattutto, chiarendo ulteriori dubbi su farmaci usati, eventuali effetti collaterali, possibili interazioni con altri farmaci in corso, il tempo occupato dalla cura nell'arco della giornata e la possibilità di svolgere una normale attività quotidiana nonostante la terapia.
Nel caso della visita urgente, è il medico di turno che provvede a eseguire l'intera procedura.
Il protocollo iniziale prevede anche l'opportunità di test psicometrici eterosomministrati ad integrazione di quelli eventualmente già fatti, delle indispensabili valutazioni ematochimiche di base, eventuale visita neurologica e valutazioni neurocognitive e/o neuroradiodiagnostiche.
Il paziente viene inoltre informato sulle attività di gruppo fruibili all'interno del Day-Hospital. Il medico di turno provvede anche a registrare i dati anagrafici e clinici del nuovo paziente in carico nel registro del Day-Hospital, ed a strutturare la terapia infusiva.
Solo a questo punto il medico introduce il paziente nella stanza della terapia infusiva, dopo averlo presentato all'infermiere di turno.
A partire dal secondo giorno, nell'ora precedente l'inizio della terapia infusiva il paziente potrà partecipare ad un gruppo di ascolto.
Tale gruppo si svolge nella stessa stanza della terapia infusiva, utilizzando, come spunto non codificato, il gruppo spontaneo che si realizza tra i pazienti in attesa della terapia o durante l'infusione, scambiandosi impressioni, speranze timori circa il trattamento che viene loro praticato, i benefici prevedibili e gli eventuali effetti collaterali da loro riscontrati nel corso della terapia.
Ciascun partecipante viene invitato ad esprimere i propri stati d'animo ed a manifestare e proprie esigenze personali, confrontandosi con gli altri pazienti. Compito dello psichiatra è recepire la richiesta di informazione e di rassicurazione, favorire e coordinare le interazioni fra i pazienti e fra questi e il personale (6). Il gruppo di ascolto offre ai pazienti la possibilità di assumere un ruolo positivo e facilita la comprensione di ciò che sta avvenendo in loro e negli altri (7, 8).
I gruppi di ascolto potrebbero essere definiti come gruppi formali e transitori: formali perché esiste un accordo sulla creazione del gruppo, l'incontro avviene in un preciso contesto spaziale (la sala della terapia infusiva) oltre che temporale (l'ora entro cui si svolge); transitori perché la durata della permanenza è comunque lasciata alla scelta di ciascun paziente.
La funzione del gruppo di ascolto è importante anche perché potenzia l'integrazione fra il trattamento farmacologico e gli aspetti riabilitativi; esso porta ad un miglioramento dell'aderenza al trattamento e limita i casi di drop-out, mentre contribuisce ad aumentare la consapevolezza di sé del paziente. Il gruppo favorisce così l'integrazione fra la riparazione del danno organico e di performance e la riparazione del danno nell'ambito dell'accettazione sociale.

LE TERAPIE INFUSIONALI ENDOVENOSE PER I DISTURBI PSICHICI
Mentre fino a pochi anni fa la terapia infusiva veniva associata a quadri clinicamente gravi, di recente e soprattutto grazie alla introduzione sul mercato del primo e per ora unico inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI) in forma solubile, tale protocollo può essere impiegato anche in situazioni di gravità modesta. Seppure l'immagine della fleboclisi evochi una certa drasticità è invece ben documentato che questa via renda la terapia più dolce, in quanto generalmente meglio tollerata di quella orale. Per questo, le indicazioni per i protocolli infusionali per la cura dei disturbi psichici si sono sempre più allargate. Per quanto riguarda la depressione, oggi, nonostante l'ampia disponibilità di cure farmacologiche efficaci, ci troviamo spesso davanti al fenomeno della resistenza. Si tratta di soggetti con depressione che non migliorano con le cure tradizionali oppure di pazienti che sono migliorati in passato con una cura per la depressione alla quale oggi non sembrano rispondere più. Sono casi molto gravi e per questi casi è riconosciuta l'efficacia della terapia infusionale endovenosa. La resistenza alla terapia orale rappresenta un problema ancora più frequente per i soggetti che soffrono di un disturbo ossessivo-compulsivo. Per la cura di questi pazienti sono indicati farmaci che vengono impiegati anche per i casi di depressione, in particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Purtroppo però, sono molti i pazienti che non migliorano con la terapia con questi farmaci per via orale e si calcola che la resistenza si verifichi nel 40-60% dei casi. L'impiego di farmaci come la clomipramina o il citalopram per flebloclisi, è in grado di alleviare i disturbi in molti dei pazienti resistenti. Altre indicazioni per la terapia infusiva comprendono le situazioni di resistenza farmacologica nell'ambito di altri disturbi clinici; la farmacofobia, intesa come timore fobico relativo all'assumere farmaci e che si avvantaggia delle procedure di somministrazione con minori effetti collaterali e con il costante contatto con il personale medico; la scadente compliance, intesa come difficoltà ad aderire alla cura prescritta che spesso può caratterizzare le fasi iniziali di disturbi quali la depressione e rende difficoltoso di conseguenza il miglioramento; infine, casi per i quali vi sia necessità di setting medico continuato per i pazienti ed i loro familiari come avviene nei casi più gravi e nelle fasi acute di scompenso. I protocolli infusionali con alcuni farmaci hanno poi rivelato dei vantaggi anche in termini di rapidità di risposta e dunque di più rapido sollievo del paziente dai propri disturbi. Quasi tutti i protocolli infusionali inoltre non necessitano del ricovero ospedaliero, ma possono essere praticati con vantaggio e sicurezza in regime di Day-Hospital

La scelta della via endovenosa di somministrazione del farmaco, nella clinica dei disturbi psichici, va presa in considerazione in diverse circostanze, in particolare qualora:

1) La via di somministrazione orale non sia utilizzabile o consigliabile
La via di somministrazione orale può non essere percorribile nelle situazioni in cui il paziente sia incosciente, oppure ci sia rifiuto o non collaborazione ad assumere le cura per quella via, così come nei casi di anomalie fisiche temporanee o protratte che comportino ad esempio difficoltà della deglutizione. La via orale può essere non consigliabile qualora sussistano alterazioni fisiche o funzionali delle prime vie digerenti che suggeriscano uno scadente assorbimento del farmaco per quella via. Nei soggetti con disturbi alimentari psicogeni con condotte di vomito auto-indotto, la via endovenosa di somministrazione è indicata per garantire un assorbimento adeguato della terapia.
Ancora tale terapia può essere l'unica possibile in alcune forme psicopatologiche quali il c.d. "bolo isterico", vecchia dizione per un fenomeno meno raro di quel che si possa pensare.

2) Si ricerchi un effetto per lo più sedativo veloce ed intenso
Nei casi di grava agitazione psicomotoria, di sintomi psicotici floridi, di stati di eccitamento maniacale, di delirium, la via di somministrazione endovenosa in particolare per farmaci quali l'aloperidolo, si è dimostrata più efficace rispetto alle altre vie di somministrazione per la rapidità degli effetti terapeutici ed una maggiore correlazione dose-risposta in fasi di difficile collaborazione terapeutica. In altri casi, ad esempio quando si stia iniziando un trattamento con farmaci con latenza di risposta (ad esempio antidepressivi), l'iniziale associata somministrazione infusionale di benzodiazepine a basse dosi, appare vantaggiosa per l'immediato effetto ansiolitico e l'associata miglior tollerabilità agli effetti collaterali in fase iniziale.

3) Si ricerchi una minore incidenza di effetti collaterali
Molti farmaci, a parità di dosaggio, si rivelano maggiormente tollerabili quando somministrati per via infusionale endovenosa che non per via orale. In alcuni casi, il profilo degli effetti avversi della stessa molecola è molto diversa a secondo della via di somministrazione impiegata (ad esempio la clomipramina). In questi casi chiamato in causa è il rapporto tra composto originario e suoi metaboliti che varia conseguentemente alla rilevanza o meno dell'effetto di primo passaggio. La terapia infusionale, somministrata in ambito di Day-Hospital, è inoltre vantaggiosa per molti pazienti farmacofobici per i quali sia difficile gestire altrimenti le fasi iniziali di un trattamento in particolare con farmaci antidepressivi.

4) Il caso sia clinicamente resistente alla cura per via orale
Nei casi di disturbo resistente alla terapia, la somministrazione endovenosa della terapia offre elevate probabilità di successo (12-14). Per la depressione resistente e per il disturbo ossessivo-compulsivo resistente la somministrazione endovenosa di farmaci ad azione serotoninergica (clomipramina e citalopram) risulta una delle strategie riconosciute come maggiormente efficaci. Per questi casi sono disponibili diverse tipologie infusionali: protocolli a dosaggio graduale, protocolli pulse-loading, protocolli a cadenza tri-, bi- o monosettimanali integrati alla somministrazione orale.

5) Si ricerchi un'accelerazione dei tempi di risposta
Esistono dati a supporto della riduzione della latenza di risposta antidepressiva ottenibile attraverso la procedura infusionale (da 4 a 6 giorni) rispetto al medesimo trattamento per via orale (da 8 a 14 giorni) (12). Il trattamento parenterale è dunque indicato nei casi di depressione grave. Il protocollo pulse-loading con clomipramina (con rapido raggiungimento delle concentrazioni plasmatiche terapeutiche del farmaco) si è dimostrato efficace nel ridurre la latenza dell'effetto anti-ossessivo del trattamento (15).

6) La compliance, in quella fase clinica, sia scadente per la somministrazione orale
Sappiamo che molti dei casi resistenti alla terapia sono dovuti ad irregolarità nell'attenersi alle indicazioni circa l'assunzione delle cure. Questa difficoltà ad assumere la terapia indicata nei modi, nelle dosi e per i tempi indicati viene definita scarsa compliance del paziente. Alcune situazioni psicopatologiche implicano temporaneamente una scarsa propensione nell'accettare le cure, e quindi si può preveder in certi casi che un farmaco prescritto per casa non verrà assunto con regolarità. In altri casi è l'emergere rapido degli effetti collaterali, nella fase di latenza iniziale degli effetti benefici, a rendere difficile la compliance nelle prime fasi del trattamento. In tutti questi casi, l'iniziale somministrazione infusionale quotidiana garantisce la compliance corretta, riducendo i casi di false resistenze.

7) Sia vantaggioso l'effetto psicologico della procedura di somministrazione infusionale
Accanto alle motivazioni farmacologiche, fattori psicologici quali la giustificazione di un periodo di Day-Hospital o di ricovero ed il rinforzo della relazione terapeutica con l'equipé medica con una presa in carico più intensa attraverso la terapia infusionale (effetto setting), sono ritenuti fattori che migliorano l'azione terapeutica e la compliance a lungo termine. Infatti la via parenterale di somministrazione aumenta la consapevolezza del paziente di star soffrendo di una "reale" malattia che va curata, ed attraverso il setting medico che si crea, offre la possibilità anche per i familiari di migliorare la consapevolezza ed ottenere suggerimenti e supporto continuativo nelle fasi di crisi del paziente.

I principali farmaci utilizzati in psichiatria per via endovenosa in Italia sono riportati in tabella 1; per alcuni di essi verranno descritti i vantaggi, utilizzando la via endovenosa.

Tabella 1. Farmaci per via infusionale in Italia

CLOMIPRAMINA
La via infusionale di somministrazione della clomipramina si è dimostrata in diversi studi più efficace della via orale per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (14, 22), anche negli adolescenti (23). I primi dati sulla clomipramina per endovena risalgono al 1967 (24). Da allora parecchi dati sono stati pubblicati a supporto della sua efficacia per via infusiva sia nel trattamento della depressione che del disturbo ossessivo-compulsivo, in pazienti che non avevano risposto a precedenti terapie incluse la stessa clomipramina per via orale. Questi risultati suggerivano che il protocollo endovenoso, evitando il metabolismo del primo passaggio attraverso il fegato, comportasse un livello serico più alto del composto originario rispetto a quello del metabolita demetilato. La più potente proprietà serotoninergica della clomipramina spiega la maggior efficacia ottenibile attraverso la via infusiva. Inoltre, poiché gli effetti collaterali della clomipramina si correlano maggiormente con i livelli di desmetilclomipramina rispetto a quelli del composto di origine (25), tutte le strategie che aumentano il rapporto clomipramina/desmetilclomipramina, come il somministrarla per via infusiva, possono essere di vantaggio. Il protocollo più comune della somministrazione infusiva della clomipramina, è quello cosiddetto "a dosaggi graduali". Esso consiste nell'iniziare il trattamento con 12,5 mg, in soluzione fisiologica, salendo il 2° e 3° giorno a 25 mg, e proseguendo con l'aumento di 25 mg ogni 2 giorni fino al raggiungimento della dose ottimale, in genere compresa tra i 100 mg ed i 250 mg. A miglioramento ottenuto e stabilizzato, si potrà passare alla somministrazione orale con medesimo dosaggio distribuito in due somministrazioni giornaliere. Il protocollo cosiddetto "pulse-loading", consiste nel determinare livelli plasmatici terapeutici di clomipramina in tempi rapidi attraverso la somministrazione, per via infusionale, del dosaggio ottimale di farmaco fin dalla prima somministrazione. Questo protocollo si è dimostrato efficace nell'accelerare i tempi di risposta sia nella depressione (26), che nel disturbo ossessivo-compulsivo (15, 27, 28). Questo protocollo, anch'esso come il precedente eseguibile in ambito di Day-Hospital, permette di apprezzare miglioramenti clinici già dopo la seconda somministrazione, consentendo di ridurre drasticamente il tempo di latenza dell'effetto della terapia che, in particolare nel disturbo ossessivo-compulsivo, può essere di diverse settimane. Uno studio ha anche dimostrato che la somministrazione infusionale di clomipramina a bassissimi dosaggi può avere valore predittivo per l'identificazione dei pazienti ossessivi responders alla stessa clomipramina (29).

CITALOPRAM
Il citalopram per via infusiva possiede un'accertata efficacia antidepressiva (33, 34), con una segnalata maggiore rapidità di risposta rispetto alla somministrazione orale (35, 36). Questo è probabilmente dovuto agli elevati livelli plasmatici ci citalopram ottenibili per via endovenosa rispetto ai suoi metaboliti demetil-, didemetil-citalopram e Citalopram-N-ossido, che derivano dal suo metabolismo epatico. I tre metaboliti sono meno lipofilici del composto originario, sono circa 50 volte meno selettivi e circa 10 volte meno potenti inibitori della ricaptazione serotoninergica (37). Quindi la somministrazione endovenosa di citalopram si traduce, per evitamento dell'effetto di primo passaggio, in una sua più potente e selettiva azione serotoninergica. Il profilo di tollerabilità per endovena è elevato, ed il farmaco può essere utilizzato anche nel paziente anziano (38). Il farmaco viene impiegato per via infusionale a dosaggi tra 20 e 80 mg. Il citalopram per via infusionale viene indicato nella depressione maggiore, in alternativa ai triciclici o quando questi siano controindicati, nella depressione resistente al trattamento orale, nel disturbo ossessivo-compulsivo. Uno studio ha rilevato che il citalopram per via infusiva endovenosa può essere efficace nel trattamento dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo resistenti al trattamento per via orale (con citalopram o altri SSRI) (39). Anche per il disturbo ossessivo-compulsivo, la via infusionale appare accelerare i tempi di risposta rispetto a quelli normalmente attendibili attraverso la somministrazione orale del farmaco.

S-ADENOSIL-L-METIONINA (SAMe)
La via preferenziale di somministrazione del farmaco è quella infusiva endovenosa, che è quella alla quale si riferisce la maggior parte degli studi. I dosaggi per questa via variano dai 200 mg ai 400 mg al dì. La tollerabilità e la sicurezza del farmaco sono molto elevate e l'emergenza di eventi avversi ha una frequenza non distinguibile dal placebo. L'impiego della SAMe è indicato in quei settori della clinica (comorbidità con patologie somatiche, psicogeriatria) nelle quali si debba garantire un intervento sulla sintomatologia depressiva il più possibile privo dell'emergenza di effetti collaterali.

TRAZODONE
Il farmaco può essere impiegato per somministrazione endovenosa lenta a dosaggi tra 25 e 200 mg al dì, e trova indicazione negli stati d'ansia acuti ed agitazione psicomotoria. La sospensione del trattamento con trazodone non determina l'insorgenza di fenomeni d'astinenza. Piuttosto, il farmaco è utile per favorire e stabilizzare la discontinuazione dalle benzodiazepine (42) e costituisce una valida alternativa al loro impiego per le sue proprietà ansiolitiche. La rapidità e l'efficacia del trazodone per via infusionale si presta ad un impiego in condizioni di urgenza-emergenza ed in ambito di Day-Hospital con modalità di intervento che possono costituire un'alternativa al ricovero.

ALOPERIDOLO
Nel suo impiego per via endovenosa lenta, l'aloperidolo appare più efficace nei casi di grave agitazione, gravi sintomi psicotici e delirium, rispetto alla via di somministrazione orale ed intramuscolare. La via infusiva permette un'efficacia in tempi più rapidi. Dosaggi efficaci per questa via si ottengono già somministrando 2-4 mg anche 2 volte al dì, sebbene in letteratura siano descritti dosaggi endovenosi singoli fino a 75 mg e, nelle 24 ore, fino a 500 mg senza insorgenza di fenomeni tossici di rilievo (43, 44). Il controllo dell'agitazione viene ottenuto in 20-90 minuti nella maggior parte dei casi (45), senza compromissione della veglia e dell'orientamento (43). L'aloperidolo è un farmaco sicuro in quanto non ha virtualmente alcun effetto sulle funzioni cardiaca, polmonare, renale, epatica o ematopoietica e non ci sono controindicazioni assolute al suo impiego. Le reazioni extrapiramidali sono meno frequenti quando il farmaco è somministrato per via infusionale, e comunque piuttosto infrequenti anche con elevati dosaggi e sempre ben controllabili farmacologicamente (46, 47). Viene suggerito di iniziare la terapia endovenosa con aloperidolo a dosaggi tra 1 e 5 mg a infusione, incrementando piuttosto rapidamente il dosaggio fino a 30-75 mg quanto necessario per controllare l'agitazione ed i sintomi psicotici. Secondo la nostra esperienza, dosaggi compresi tra 2 e 6 mg per infusione in Day-Hospital sono nella maggior parte dei casi sufficienti nei pazienti con sintomi deliranti o allucinatori, nel delirium e nelle fasi espansive del disturbo bipolare. A questi dosaggi gli effetti collaterali sono assai limitati ed anche la "tossicità comportamentale" è bassa. Per la sicurezza d'uso e la sua efficacia, l'aloperidolo per via infusiva viene indicato anche nell'agitazione e nei sintomi psicotici dei pazienti pediatrici (48).

LORAZEPAM
Vari studi hanno messo in evidenza l'efficacia del lorazepam in forma parenterale nel risolvere le crisi d'ansia acuta e gli stati di agitazione psicomotoria, la buona tollerabilità locale e generale e la buona maneggevolezza (52-56). Un nostro studio (56), in particolare, ha messo in evidenza che il farmaco utilizzato per infusione endovenosa lenta (50 ml di soluzione fisiologica + 4 mg di lorazepam) è efficace nel controllare l'ansia acuta in modo rapido e prolungato, con moderata sedazione, mentre l'iniezione endovenosa di 4 mg di lorazepam in 1 ml di soluzione fisiologica è efficace nel controllo dell'agitazione psicomotoria, con sedazione più marcata. La rapidità d'azione e l'assenza di seri effetti collaterali si spiegano con le caratteristiche farmacocinetiche del farmaco. Infatti esso penetra nel cervello in meno di 2-3 minuti (57) e raggiunge il picco di concentrazione, sempre nel cervello, in circa 25 minuti. Inoltre il farmaco per via endovenosa ha un'emivita compresa tra le 10 e le 20 ore (mediamente circa 12 ore) (58); nonostante ciò sembra che la sua azione possa prolungarsi oltre grazie ad uno più stretto legame con il complesso recettoriale GABA A-cloro e alla lenta ridistribuzione: infatti ha una minore lipofilia rispetto ad altre benzodiazepine (59). La minore lipofilia e la mancanza di metaboliti attivi potrebbero giustificare anche la bassa incidenza di effetti collaterali, soprattutto per quanto riguarda il sistema respiratorio ed il sistema cardiovascolare.

SETTING INTEGRATO: TERAPIE DI GRUPPO E TERAPIA INFUSIVA
La possibilità di coesistenza tra una farmacoterapia e la terapia psicoanalitica è forse il cambiamento epistemologico più significativo della psicoanalisi negli ultimi 20 anni. Per un'intera generazione di analisti l'uso dei farmaci, un tempo considerato un sabotaggio alla pratica psicoanalitica, è diventato uno strumento utilizzato per migliorare il processo analitico e la possibilità di procedere durante l'analisi ed anche di rendere disponibili ad esso pazienti che altrimenti non avrebbero potuto accedervi; psicoanalisti americani riferiscono che da un 20 ad un 30% di pazienti in analisi hanno avuto prescrizioni psicofarmacologiche (63). Psicoanalisti, come Esman (64), sostengono, in uno studio su pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, che il modello unidimensionale costituisce un limite e che gli psicofarmaci possono migliorare e non peggiorare il processo psicoanalitico. Terapia psicofarmacologica e psicoanalisi/psicoterapia, non sono necessariamente trattamenti in conflitto (65-67). Il modello psicoanalitico ed il modello psicofarmacologico usano metodi clinici e di ricerca differenti e anche la loro descrizione del sintomo e della sua eziologia sono diverse. L'integrazione di psicoterapia e terapia farmacologica nella cura di diversi disturbi psichiatrici, risponde fondamentalmente a tre ragioni:
1. L'evoluzione negli ultimi decenni delle ricerche in ambito psicofarmacologico con studi randomizzati in doppio cieco, basati sui criteri diagnostici per le malattie mentali (68, 69) e su strumenti di valutazione per il disturbo e per i sintomi soggettivi, ha prodotto dati che avallano l'uso degli psicofarmaci nella maggioranza dei disturbi mentali.
2. Le psicoterapie hanno avuto modificazioni tecniche e teoriche che hanno consentito un loro uso più esteso anche nei disturbi più gravi (psicosi, disturbi di personalità, disturbi alimentari). Alcune psicoterapie inoltre, fanno riferimento, per la produzione di dati, agli stessi tipi di studi controllati della ricerca farmacologica, per cui consentono un confronto diretto con le terapie farmacologiche. Altre psicoterapie, come quelle ad indirizzo analitico, hanno metodi clinici e di ricerca diversi dalla ricerca empirica.
3. I risultati ottenuti dagli studi sul rapporto costi-benefici, a breve e lungo termine, delle terapie combinate.

Modelli teorici
Nella pratica clinica terapie biologiche e psicoterapie sono due punti di vista che si possono integrare in senso terapeutico. Per meglio definire il tipo di relazione che intercorre tra questi due modelli terapeutici, Cabaniss (70) sintetizza i principali modelli teorici che, fin dagli anni '60, ne hanno segnato l'interazione:

Modello del sollievo sintomatico
Esso considera i farmaci come potenziale risoluzione dei sintomi ma usa teorie psicodinamiche per definirne l'eziologia. Secondo Kubie e Margolin (71) gli psicofarmaci possono facilitare il lavoro analitico su ciò che è stato represso e dissociato, rendendo il paziente meno vulnerabile nel momento in cui possa essere esposto a contenuti inconsci che avrebbero, altrimenti, potuto risultare intollerabili. Altri autori, come Goldhamer (72), sostengono che i farmaci possono diminuire i sintomi, mentre la psicoterapia si occupa di migliorare i rapporti interpersonali e la consapevolezza di sé. Questa concezione ha consentito un uso più diffuso dei farmaci, ma esclude la visione eziologica del modello biologico e sembra inoltre svalutare la psicoterapia come risorsa terapeutica.

Modello dell'integrazione completa
Questo modello considera che ad un processo mentale, descritto nell'ottica psicodinamica, corrisponda un cambiamento nella struttura cerebrale. Ostow (73), ad esempio, tratta di incorporare la terapia farmacologica nel suo modello di teoria della libido superponendola, non esattamente integrandoli, poiché i meccanismi di azione del farmaco si adeguano al modello pulsionale. Kantor (74) sostiene che esperienze infantili o traumatiche abbiano un impatto sul cervello e sui sistemi neurotrasmettitoriali del cervello. Van Praag (75) propone che una varietà di fattori eziologici portino un cambiamento nel substrato cerebrale che determina una vulnerabilità. Questi modelli che tendono a stabilire un ponte tra i processi psicologici e biologici, suggeriscono che le esperienze psicologiche possono avere un corrispondente biologico e che alcune condizioni biologiche, di tipo ereditario, abbiano espressività psicologica. Questo modello ha il limite di non fondarsi su evidenze empiriche, risulta perciò di scarsa utilità clinica perché non fornisce uno specifico strumento terapeutico.

Modello dell'azione in parallelo
Esso considera l'associazione dello strumento psicofarmacologico e di quello psicoterapeutico come generante due azioni autonome attive in parallelo oppure in successione una dietro l'altra. Alla base dell'indicazione farmacologica non sta sempre l'eziologia, quanto la fenomenologia dei sintomi, la cronicità, la forma del disturbo, l'intensità e la familiarità. La decisione di prescrivere il farmaco prescinde dall'eventuale significato che il paziente attribuisce al sintomo e dalle fantasie che il paziente fa sulla cura farmacologica. L'uso dei farmaci si basa sugli studi che ne hanno stabilito l'efficacia e sul sistema diagnostico, rimanendo separato dalla fenomenologia e dal significato dinamico del sintomo.

Clinica dell'integrazione
I problemi di ordine epistemologico e clinico che entrambe le cure suscitano, non sempre sono ben distinguiboli dai problemi di ordine ideologico che hanno segnato la storia di entrambe le correnti. Tali problemi hanno ostacolato il tentativo di dare specificità teorica e tecnica a questi due tipi di terapia e, probabilmente, ne hanno depotenziato l'efficacia. I modelli che includono tutte le componenti, biologica, psicologica e sociale, in percentuale variabile a seconda del tipo di patologia, consentono di proporre interventi simultanei e più efficaci. In questa'ottica, lo psichiatra e lo psicoterapeuta, pur nella loro specifica funzione, dovrebbero avere sufficiente conoscenza teorica e pratica di ciascuna disciplina. Dal punto di vista clinico i rapporti che intercorrono tra terapia farmacologica e psicoterapia sono molto complessi poiché sono numerose e non sempre quantificabili le variabili in gioco e poiché tali variabili variano durante la cura: azione specifica del farmaco; compliance; aderenza alla terapia; fattori terapeutici della cura psichiatrica; fattori terapeutici della psicoterapia; livello di insight. Klerman (76) analizza i possibili rapporti che intercorrono tra terapia farmacologica e psicoterapia come segue:

A). Possibili effetti negativi della terapia farmacologica sulla psicoterapia
La maggioranza delle critiche fatte dagli psicoterapisti negli anni cinquanta era relativa all'effetto placebo del farmaco. Si ipotizzava che la prescrizione di qualsiasi farmaco avesse un effetto deleterio sull'atteggiamento sia del paziente che del terapeuta e quindi sulla relazione terapeutica a prescindere dal tipo di farmaco descritto. Nel caso lo psichiatra fosse anche lo psicoterapeuta, la prescrizione di farmaci da parte di quest'ultimo poteva implicare un suo atteggiamento autoritario e sostenere una sua visione biologico-medico-ereditaria del disturbo. Nel contempo il paziente veniva reso più dipendente e passivo, e messo quindi in un ruolo che più si avvicinava a quello richiesto dal rapporto convenzionale medico-paziente, caratteristico più della medicina generale che della psichiatria. Il farmaco, inducendo una riduzione dei sintomi, poteva inoltre incentivare una più scarsa partecipazione al processo psicoterapeutico. Se il farmaco risulta effettivo nell'attenuazione o eliminazione dei sintomi clinici del disturbo, i pazienti non necessariamente sentiranno l'esigenza di realizzare un approccio psicoterapeutico, perciò viene a mancare la motivazione di un lavoro più approfondito sulla personalità o su eventuali cambiamenti nel carattere. Infatti, alcuni decenni fa un principio psicoanalitico fondamentale della "Psicologia dell'Io", sosteneva che gli psicofarmaci interferivano con il processo psicoanalitico perché alteravano i sintomi prodotti dalle difese nevrotiche, che servivano come costituenti del transfert e quindi alteravano il trattamento. Se consideriamo l'ansia come segnale di conflitti inconsci, la terapia farmacologica, eliminando l'ansia, può prematuramente colpire le difese dando luogo ad una riorganizzazione difensiva differente. La terapia farmacologica inoltre potrebbe indurre il paziente a pensare che egli non è adeguato per realizzare una psicoterapia o per analizzare i suoi conflitti inducendo una perdita di autostima o una sensazione di fallimento.

B). Possibili effetti positivi della terapia farmacologica sulla psicoterapia
La terapia farmacologica potrebbe facilitare l'accessbilità alla psicoterapia. La diminuzione dei sintomi e della psicopatologia rende il paziente più disponibile ad approfondire e comunicare i suoi disagi. Quest'ipotesi presume che livelli eccessivi di tensione, ansia e depressione riducano la capacità del paziente di partecipare al processo psicoterapico. I farmaci potrebbero migliorare le funzioni dell'Io necessarie per partecipare alla psicoterapia; essi potrebbero inoltre facilitare l'abreazione. Del resto, la riduzione del sintomo potrebbe accelerare quella modifica delle difese che porterebbe ad una relazione transferale e, nei casi in cui ciò sarebbe comunque avvenuto, ad una più veloce nevrosi da transfert, anticamera della risoluzione del problema.

C). Possibili effetti negativi della psicoterapia sulla terapia farmacologica
Questi effetti risultano poco studiati, potrebbe essere possibile che l'incauta scopertura di difese attive nel paziente, da parte del terapeuta, ne peggiorassero i sintomi. Oppure peggiorare i sintomi particolarmente durante la fase acuta per cui alcuni Autori suggeriscono una fase di "heal over" o "sealing over" ponendo il problema del "tempo giusto" per decidere quando subentra la psicoterapia così come il tipo, supportivo o interpretativo di interventi.

D). Possibili effetti positivi della psicoterapia sulla terapia farmacologica
La psicoterapia sembrerebbe potenziare la capacità del paziente di aderire alla terapia farmacologica. La psicoterapia, intesa come riabilitazione, serve piuttosto a correggere deficit secondari tipo autostima, che possono aumentare l'impatto dei sintomi patologici.

Premesse per integrare terapia infusiva e terapie di gruppo
A fronte di un'abbondante letteratura sulle terapie di gruppo abbinati al trattamento farmacologico di certi disturbi psicopatologici, scarsi sono i lavori relativi all'integrazione terapia infusiva-psicoterapia di gruppo.
In effetti la terapia infusiva richiede un setting assai complesso. Il paziente che si rivolge a noi è sovente accompagnato da un familiare, ha destinato una parte della sua giornata a curarsi in modo intenso, ha delle aspettative relative alla cura, all'accoglimento e al monitoraggio giorno per giorno dei suoi disagi, è avido di informazioni e probabilmente pensa che magari qualcosa potrebbe iniziare a modificarsi veramente da un giorno all'altro e che qualcuno o tutti necessariamente dovranno riconoscere la natura di questo cambiamento e le sue conseguenze. Immediatamente paziente ed accompagnatore, stabiliscono un rapporto personale e diretto con il Servizio, una sorta di "occupazioni di spazi fisici": cortile, sala di attesa, stanza della flebo, stanza dei medici; e di "spazi di rassicurazione", richiesta alle figure professionali: infermieri, medici, psicologi, consulenti etc.
Anche gli spazi esterni della zona contigua al Servizio, bar, piazza, negozi, ecc. diventano un area di punti di riferimento apparentemente geografici, che funzionano come passaggio dall'interno all'esterno lungo tutta la durata del Day-Hospital, così come gli altri pazienti e familiari che sono presenti in contemporanea.
Appaiono quindi in questo setting strumenti di straordinario valore terapeutico: nuove relazioni, nuovi spazi, spazi comunicanti, chi cura, chi acompagna, mondo esterno e mondo interno con aree di passaggio. Il lavoro di gruppo all'interno del Day-Hospital consente di dare parole e quindi valore a queste risorse spontanee. Si tratta quindi di un setting integrato, vale a dire, gli spazi della flebo insieme ai gruppi creano un altro setting che include la terapia farmacologica, le risorse spontanee che essa genera e la possibilità di comprendere e interpretare gli avvenimenti che si svolgono nell'arco di tempo che dura il Day-Hospital.

La stanza della terapia infusiva
La "stanza della terapia infusiva", è una stanza dove i pazienti si incontrano tutti i giorni alla stessa ora e realizzano un atto che li accomuna: la terapia infusiva. La situazione in se stessa rappresenta un gruppo eterogeneo costituito da persone che hanno diversi sintomi, tipi e gravità di disturbi, diversa età, diversa motivazione al trattamento, che realizzano una modalità molto particolare di cura; essa dà una connotazione di una certa gravità alla psicopatologia del paziente, poiché non è più una terapia ambulatoriale ma nemmeno un ricovero ospedaliero. Le persone che si ritrovano in questo ambito sono legate tra loro da costanti di tempo e spazio e sviluppano una mutua rappresentazione interna; sorgono in questo modo, alcuni fenomeni (77) che sono caratteristici dei gruppi: la possibilità di condividere le emozioni e la possibilità di contagio emotivo fra i membri; la tendenza a definire la realtà in base al consenso dei membri; la possibilità dei membri di collaborare, sia pure senza saperlo al mantenimento di un certo schema di relazioni interpersonali e di assegnazione di ruoli. Complessi fenomeni che facilitano il riconoscimento di sé e dell'altro nel dialogo e nell'interscambio permanente. Fanno anche parte del gruppo assumendo ruoli diversi le figure professionali, infermieri, medici e consulenti, L'interazione tra i membri ha inizialmente un carattere informativo: è soprattutto il medico che fornisce informazione sulle caratteristiche della cura, sui possibili effetti collaterali, sulla durata del trattamento, sulla reperibilità continua del personale medico nella prima fase della terapia, sul tipo di farmaco usato per quel determinato paziente, sulla frequenza necessaria in quel dato momento, sulla cadenza dei controlli ambulatoriali nelle fasi successive. Poco dopo l'inizio del ciclo di terapia infusiva si crea una circolazione di informazioni tra i diversi membri per cui uno informa l'altro. Il carattere dialettico di quest'interazione ha le caratteristiche dell'itinerario a forma di spirale continua, descritto da Pichon Riviere (78), in cui l'attore del processo si rialimenta con l'esperienza, modificandosi e modificando anche il contesto. Si tratta quindi, di un'interazione orizzontale con un comune denominatore che unifica il gruppo ma anche verticale poiché ciascun soggetto è caratterizzato da proprie circostanze personali che lo portano ad essere disponibile e ad assumersi un particolare ruolo.

La stanza accanto
La stanza accanto, la sala di attesa, è più vicina all'ingresso-uscita-area intermedia tra stanza della terapia infusiva e realtà esterna; essa rappresenta un altro ambito di incontro dove sono soprattutto i familiari a scambiarsi informazioni. Oltre a tematiche simili a quelle della stanza dove sono i pazienti, si manifestano soprattutto preoccupazioni relative al funzionamento della persona nell'ambito familiare, alla gestione della terapia in casa, al reinserimento lavorativo o scolastico ecc. L'interazione tra i membri e le figure professionali risponde anche in fase iniziale, al bisogno di informazione, rassicurazione e coinvolgimento nel trattamento.

I diversi gruppi
La stanza della terapia infusiva e la stanza accanto, che generano spontaneamente dinamiche gruppali, hanno dato luogo, in una fase successiva di lavoro, all'organizzazione di 4 tipi di attività di gruppo. Tale organizzazione è frutto dell'incontro tra la domanda dei pazienti e dei loro familiari e le risposte possibili in relazione alla letteratura e all'esperienza dei terapeuti, al tipo di patologie in cura e all'età dei pazienti. Come sottolinea Anzieu (79) ogni gruppo umano, sia spontaneo, terapeutico o di riflessione, si riunisce intorno a due poli. Uno è il polo tecnico che a che fare con un compito manifesto gruppale; a questo livello i membri del gruppo utilizzano la comunicazione verbale e i meccanismi psichici che sono quelli corrispondenti al processo secondario. Quello che Bion (7) descrive come gruppo di lavoro e Bleger (80) struttura dei ruoli centrata nel compito. L'altro polo è quello dove si generano e si alimentano desideri, paure e fantasie inconsce. In ogni gruppo ci sono quindi un polo che lavora per l'adattamento del gruppo alla realtà e un altro che lavora per la realizzazione del desiderio. Le attività di gruppo che il nostro Day-Hospital organizza sono di 4 tipi, anche se i primi tre sono quelli più utilizzati:

1. Gruppi psicoeducativi o didattici
Il loro scopo principale è quello di fornire informazioni, a mezzo di conferenze e discussioni ad esempio, spiegando le caratteristiche del disturbo, i fattori che possono aggravare o migliorare la sintomatologia, le ripercussioni fisiche, individuali e familiari, le caratteristiche della cura farmacologica, i possibili effetti collaterali, la durata del trattamento. Si tratta di gruppi omogenei, dove il criterio principale di selezione dei pazienti è la diagnosi, cioè la comune sintomatologia. La conduzione viene realizzata da uno psichiatra generalmente operante nel campo della patologia specifica. L'obiettivo di questi incontri è quello di modificare i fattori di rischio, aumentare l'aderenza al trattamento farmacologico, aumentare la consapevolezza di malattia, ridurre il rischio di suicidio, ridurre i condizionamenti della malattia. Una volta la settimana, sotto la supervisione di un medico, i pazienti in carico al Day-Hospital ed i loro familiari, hanno la possibilità di riunirsi in un gruppo dove possono ottenere ogni chiarimento sulle caratteristiche dei farmaci usati, sui loro evetuali e specifici effetti collaterali, su come questi possano essere meglio tollerati o ridotti e, ove sia possibile, eliminati. Anche questo gruppo ha la funzione di migliorare la compliance farmacologica del paziente e la gestione in famiglia della terapia, oltreché a facilitare, secondariamente, le dinamiche interpersonali fra pazienti e familiari. I familiari hanno un ruolo importante nell'aiutare il paziente ad affrontare il percorso della terapia che sta intraprendendo al Day-Hospital, incoraggiando il paziente al trattamento e alla regolare e corretta assunzione dei farmaci. Questo risulterà fondamentale per la guarigione del paziente e per la prevenzione di eventuali ricadute. Spesso, la sofferenza non permette al paziente di orientarsi verso ciò di cui ha veramente bisogno, può così risultare difficile, a volte, l'approccio alla terapia farmacologica. I familiari si trovano spesso in difficoltà sulla condotta da tenere di fronte ad un parente ammalato e possono involontariamente sbagliare. Questo gruppo permette un confronto fra di loro, sotto la supervisione di un medico del Day-Hospital, che ha una funzione tecnico-informativa e di facilitatore delle dinamiche interpersonali che si creano.

2. Gruppi di riabilitazione
Volti ad identificare, prevenire e minimizzare le molteplici cause della disabilità, si articolano intorno a due strategie di trattamento: 1. Sviluppo delle abilità del paziente; 2. Sviluppo delle risorse dell'ambiente in una direzione che sarà supportiva o facilitativa dell'intervento operato sull'individuo (81). I gruppi di riabilitazione cognitiva si rivolgono a ragazzi psicotici e si propongono di lavorare soprattutto sui sintomi negativi presenti nelle psicosi. La presenza di sintomi negativi quali: l'appiattimento affettivo, espresso generalmente con una diminuzione del contatto col mondo esterno; l'alogia dove si realizza un rallentamento nel dare risposte e una riduzione dell'eloquio; l'anedonia e l'asocialità che comprendono una riduzione sempre più importante degli interessi, fino al ritiro totale da ogni relazione amichevole e ricreativa, la compromissione dell'attenzione che fa sì che il ragazzo appaia spesso distaccato ed abbia una serie di difficoltà nel mantenere una soglia di attenzione adeguata al suo livello intellettuale. Il gruppo ha funzioni di riabilitazione cognitiva, vengono proposte delle attività per migliorare i sintomi descritti, ponendo l'accento sulle abilità cognitive di base, come l'attenzione, la concentrazione e la memoria che sono spesso compromesse. Inoltre, la riabilitazione ha per obiettivo lavorare sulla comunicazione verbale e potenziare le capacità di questi ragazzi nel risolvere problemi di pratica utilità della vita quotidiana. Il paziente può quindi beneficiare di tre ordini di cura:
a. Intervento medico e assistenziale: comprende il ricovero parziale diurno con il controllo medico, l'accudimento infermieristico, la somministrazione della terapia farmacologica, la fornitura del pasto;
b. Intervento psicoterapeutico: include i colloqui individuali ed i colloqui con i familiari (con o senza il paziente), volto principalmente a favorire la compliance terapeutica del paziente e a ridurre l'emotività espressa dei familiari;
c. Intervento riabilitativo: prevede attività individuali e di gruppo, svolte presso i locali del Day-Hospital o nel Centro diurno riabilitativo. In particolare, tra le attività riabilitative, ricordiamo quelle più estesamente praticate e seguite: 1) Attività espressive - Si propongono come obiettivo generale la comunicazione delle proprie emozioni attraverso canali non verbali e l'esperienza del contatto e dell'uso di vari materiali espressivi (colore, musica, lettura). Puntano all'acquisizione e alla scoperta della capacità di partecipare ad un gruppo e alle sue regole, consentendo relazioni significative tra i soggetti. 2) Attività di risocializzazione - Si pongono come obiettivo il recupero delle attitudini e delle prerogative di interazione sociale ed interpersonale, attraverso l'inserimento graduale in condizioni di contatto e di rapporto inizialmente più strutturate e protette e poi progressivamente più aperte e responsabilizzanti. 3) Attività per le abilità di base - Per pazienti particolarmente regrediti si prevedono alcune attività di recupero e rieducazione alle funzioni elementari: la cura della persona, la condotta alimentare, l'accesso agli strumenti basilari della vita quotidiana.

3. Gruppi di liberazione emotiva
La loro teoria si basa sull'assunto dell'importanza dell'abreazione, nella convinzione che un efficace strumento terapeutico consista nel riportare il paziente a rivivere a livello immaginativo ed emotivo una memoria traumatica, al fine di liberarsene. Questi gruppi sono rivolti a pazienti e familiari e si propongono di migliorare la comprensione e la verbalizzazione di emozioni ed affetti, tramite l'impiego di proiezioni di films. Settimanalmente viene proiettato un film scelto dal medico che supervisiona questi gruppi, cui segue un colloquio/dibattito. Pazienti e familiari possono esprimere emozioni, sensazioni, sentimenti che il film ha indotto in loro. Anche in questi gruppi il medico psichiatra ha la funzione di facilitatore e supervisore delle dinamiche intrapsichiche ed interpersonali che si vanno creando.

4. Psicoterapia di gruppo ad indirizzo psicoanalitico
I gruppi ad indirizzo psicoanalitico che vengono praticati presso il nostro Servizio, consentono un lavoro definito, nella prassi e nella toeria clinica, come Analisi di gruppo e sono di diretta discendenza bioniana (7). L' "Analisi di gruppo" è rivolta a pazienti ancora in carico al Day-Hospital, ma che hanno espresso il desiderio di continuare questa esperienza anche dopo la dimissione. La partecipazione al gruppo non controindica un'eventuale psicoterapia individuale. Il gruppo può essere definito come "piccolo gruppo" in relazione al numero dei partecipanti (fino a 12), "formale" in quanto strutturato (non si ritrova, cioè, per caso), "stabile" quanto a durata (in genere dura un anno, anche se la partecipazione di qualcuno dei membri può cessare liberamente), "di lavoro" rispetto allo scopo, "istituzionale" perché sono presenti regole e gerarchie. I pazienti vengono selezionati per età e per diagnosi; sono esclusi pazienti tossicomani, sociopatici e perversi, mentre possono essere inclusi alcuni pazienti psicotici. Il gruppo si riunisce per una seduta sttimanale ed è condotto da uno psichiatra-psicoterapeuta e da un coterapeuta psicologo. Durante lo svolgimento del gruppo uno dei terapeuti, a turno, prende nota, scrivendo, dei movimenti dinamici (gli "assunti di base" di Bion: dipendenza, attacco/fuga, accoppiamento), mentre l'altro terapeuta è più coinvolto assumendo un ruolo più vicino al facilitatore. Le difese inconsce realizzano il "gruppo di base" ed in quanto tali ostacolano lo scopo dichiarato del gruppo, cioè quello di essere un "gruppo di lavoro", ma offrono preziose occasioni di insight. Ciò che un partecipante esprime è sempre considerato espressione del gruppo come insieme e non come un vissuto di quell'individuo. I terapeuti sono piuttosto passivi, permettendo alle dinamiche di svilupparsi senza troppo interferire, lavorano sul transfert principale e sui transfert laterali, danno interpretazioni al gruppo e non al singolo. Scopi del gruppo sono quelli di far aumentare la cooperazione fra i membri e passare da uno stato difeso ad un gruppo di lavoro, di vivere le dinamiche che si sviluppano, aumentando la capacità di gestirle e la consapevolezza di sé. Per ogni paziente che, essendo migliorato o avendo comunque abbandonato la terapia lascia un posto libero, può subentrare un paziente nuovo. Il gruppo si rigenera così per un tempo indefinito ipoteticamente senza un termine.

Fattori terapeutici e vantaggi della combinazione terapia di gruppo - terapia infusiva
La via infusiva comporta il vantaggio di raggiungere gli effetti terapeutici del farmaco in un tempo minore rispetto alla via orale, ma comporta anche un'atteggiamento passivo da parte del paziente che si sottopone alla flebo, al quale sembra quasi di entrare in una sorta di "sonno-veglia" durante la terapia. L'accoglimento di questo momento essenziale, la disponibilità e presenza effettiva dei terapeuti e la condivisione della sintomatologia sono i primi fattori terapeutici che si abbinano al farmaco. Nonostante i gruppi organizzati abbiano obiettivi diversi, la finalità più importante dell'attività di gruppo è quella di creare un'attività centrata sulla mobilitazione di strutture stereotipate a causa della quantità di ansia o di angoscia che risveglia ogni cambiamento. Dalla condivisione della sintomatologia al lavoro comune, l'attività di gruppo comporta una partecipazione attiva del paziente anche se il modo di raggiungere tale finalità può variare a seconda che le tecniche siano l'educazione, l'abreazione, la riabilitazione o il lavoro analitico di gruppo. I vantaggi che il paziente ottiene con la combinazione di terapie di gruppo e terapia infusiva possono essere così riassunti:
1. Maggiore consapevolezza dei propri disagi o disturbi
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Riduzione del rischio di suicidio
4. Riduzione dei condizionamenti della malattia (problemi matrimoniali, perdita di lavoro, abuso di alcolici e di droghe, spese eccessive)
5. Maggiore consapevolezza sulla modalità di cura
6. Rapporti più realistici di lavoro comune e meno idealizzati o di aspettative magiche con le figure terapeutiche
7. Evitamento/riduzione dei casi di interruzione precoce della terapia
8. Miglioramento di situazioni familiari e sociali difficili
9. Riduzione delle giornate di degenza
Quindi ne scaturisce che, grazie a questa integrazione, si ha una maggiore continuità curativa che si manifesta in prima istanza con un accorciamento dei ricoveri e un miglioramento della collaborazione di questi pazienti, in precedenza persi di vista o gestiti secondo la logica della porta girevole (revolving door), poi con una marcata riduzione delle crisi acute e quindi con una netta riduzione dei ricoveri in SPDC o in altre strutture: tutto ciò si traduce in un migliore rapporto costi- benefici (82).

8 ANNI DI ATTIVITÀ
Il Day-Hospital è stato inagurato nel 1994 ed il suo orario di apertura si è progressivamente dilatato per corrispondere alle necessità delle persone che vi si rivolgono. L'orario di apertura è dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 20.00; il sabato e la domenica dalle 8.30 alle 12.30 e questo per dodici mesi all'anno. Dal 1994 ad oggi sono stati seguiti nel Day-Hospital 951 pazienti, con una crescita costante delle richieste e delle presenze giornaliere (Tabella 2).

Tabella 2. Numero di pazienti nuovi afferenti al Day-Hospital, loro totale e media

Totale: 951Media ± (DS): 118.87 ± 44.34

Il Day-Hospital garantisce 10 prestazioni quotidiane al massimo, tra le quali si devono considerare oltre alla terapia infusiva, le consultazioni per visite urgenti ed alcuni adeguamenti terapeutici, per un totale di 830 prestazioni per l'anno 1994, 990 per l'anno 1995, 1110 per l'anno 1996, 1350 per l'anno 1997, 1570 per l'anno 1998, 1850 per l'anno 1999 e 2100 per l'anno 2000. Circa tre quarti del totale delle prestazioni fornite dal Day-Hospital sono terapie infusive con fleboclisi. Questa modalità, che inizialmente abbiamo intrapreso adattando una pratica che era in uso nell'ospedale, si è poi con il tempo, differenziata ed arrichita. Si sono pertanto elaborate modalità di somministrazione con gradualità diverse, a seconda della patologia, della molecola e della gravità del disturbo o di necessità specifiche del paziente. Si è provveduto anche ad elaborare un contesto in cui la terapia viene somministrata ed è via via aumentato lo spazio per la comunicazione inter-soggettiva sia tra medico e paziente che tra paziente e paziente nell'ambito del reciproco aiuto. Queste elaborazioni sono state suggerite dalle osservazioni quotidiane, dai pazienti stessi ed anche scaturiscono e confluiscono in pubblicazioni a carattere scientifico o divulgativo. La pubblicazione dei dati scaturiti dal Day-Hospital non rappresenta altro che una modalità di riflessione e di confronto seria e spesso autocritica. A livello di comunicazione, l'atto della fleboclisi riporta la cura dei disturbi psicopatologici nell'ambito più squisitamente medico, ma questo non ha impedito di associare interventi psicologici. Risulta chiaro che chi richiede ed accetta una tale modalità di cura domanda insieme che ci si curi del disturbo di cui soffre e che ci si curi di lui. In questo senso un simile Day-Hospital seleziona in base alla domanda non a seconda della psicopatologia o della gravità, ma dell'atteggiamento nei confronti del proprio stare male e delle necessità di autonomia del soggetto. Infatti il Day-Hospital garantisce ed anzi sollecita l'autonomia del paziente che entra ed esce dal Servizio per lo più compatibilmente alle proprie abitudini quotidiane e spesso alle proprie necessità di lavoro o comunque relazionali. In questo, il paziente non si assoggetta ad un regime ma trova, conformemente alle necessità del momento, un'accoglienza ed una tecnica terapeutica anch'essa calibrata "su misura". In circa il 54% dei casi la diagnosi principale è quella di disturbo dell'umore, seguita poi dai disturbi d'ansia (26%) e dai disturbi psicotici (6%). I disturbi cognitivi costituiscono il 5% delle diagnosi, mentre i disturbi alimentari psicogeni rappresentano il 4% delle diagnosi dei pazienti trattati (Tabella 3).

Tabella 3. Numero di pazienti e percentuali di diagnosi principale

L'età dei soggetti che si sono rivolti al Day-Hospital è stata molto variabile con estremi che andavano da 14 anni a 85 anni. Nella tabella 4 sono riportati il numero dei casi per fasce di età.

Tabella 4. Numero pazienti e fasce di età

L'età media dei pazienti risulta di circa 46.20 anni; l'età media delle donne risulta essere di 46.80 anni, mentre l'età media degli uomini è leggermente più giovane, risultando di 45.81 anni.

Per quanto riguarda la durata media del Day-Hospital varia dalle due alle sei settimane, con iniziale frequenza quotidiana e successivamente alternata. La risposta clinica, cioè il miglioramento che i pazienti riportano per il disturbo di cui soffrono, dipende naturalmente dalla diagnosi, In linea generale, però, il protocollo di Day-Hospital garantisce un'adeguata compliance nella iniziale e critica fase della cura. Per questo non ci siamo stupiti di rilevare che, prescindendo dal disturbo riportato, la percentuale di pazienti migliorati significativamente dopo 4 settimane di cura al Day-Hospital si attesti intorno al 79% rispetto a circa il 55% dei pazienti che hanno seguito un trattamento ambulatoriale. Come risulta anche dalla letteratura scientifica e da nostri studi, la percentuale di miglioramenti significativi è di circa 80% per i casi di depressione, di circa 83% per i casi di disturbo di panico e di circa il 75% per i casi di disturbo ossessivo-compulsivo. Nei casi precedentemente resistenti alle terpaie per via orale, la percentuale di miglioramenti è per ogni diagnosi superiore al 60%. Il superamento del problema della compliance, la superiore efficacia e rapidità d'azione dei farmaci somministrati per via infusiva, la cornice psicoterapeutica legata alla presa in carico quotidiana, agli interventi psicoeducazionali e di supporto familiare giustificano la superiore efficacia dei protocolli in Day-Hospital rispetto alla cura ambulatoriale nel trattamento di ogni forma di disagio psichico.

CONCLUSIONI
La cura che è possibile attuare in Day-Hospital conduce globalmente a risultati positivi più di quanto avvenga in altri luoghi, quali l'ambulatorio o il reparto ospedaliero. Francamente credo che iniziare qualunque terapia, in particolare quella psicofarmacologica, in un contesto e con un tale contatto con i curanti, come quello garantito dal Day-Hospital, rispettando, dove sia possibile, le normali relazioni ed attività della persona curata, sia ciò che di meglio si può fare e dia le migliori garanzie di risultato.
La cura deve essere disegnata su misura individualmente, ma è importante che oltre alla cura giusta e calibrata la persona si senta curata. Una prima conclusione possibile è che, quindi, laddove sia praticabile, si inizi sempre ogni cura nel Day-Hospital.
Questo idealmente, ma sappiamo che oggi si tende ad una gestione attenta agli aspetti dell'economia dell'intervento, in nome della quale si confrontano soprattutto i costi.
Si può sottolineare che il Day-Hospital garantisca un maggiore successo terapeutico nei confronti di una cura ambulatoriale, certamente meno costosa, e che tale successo sia sovrapponibile se non più pieno e rispettoso della persona, come spero ho avuto modo di dimostrare, rispetto un ricovero ospedaliero con costi che risultano essere abissalmente più contenuti.
E ciò è ancora più evidente se per farmacoeconomia si intendono non i costi materiali, ma il rapporto tra spesa per l'intervento e ricavo in termini di salute, qualità della vita e prestazioni socio-lavorative della persona in cura e del suo contesto familiare.
Auspico la realizzazione di studi improntati a questa prospettiva e, probabilmente, ne realizzeremo anche con il nostro gruppo affinché anche l'amministrazione pubblica si impegni ancora di più in questa direzione. D'altra parte, in questi ultimi anni siamo passati da una pratica del Day-Hospital, come presunto erogatore di cure migliori (cioé si proponeva il Day-Hospital perché si aveva l'impressione che così ci si potesse curare meglio), alla validazione scientifica di questo assunto.
La terapia infusiva nel Day-Hospital dà modo di curare efficacemente casi clinici che presentano difficoltà di resistenza alle cure o di scadente compliance.
Per i casi di depressione ma anche di altri disturbi resistenti alle cure per via orale, la terapia infusiva endovenosa si dimostra efficace.
Come abbiamo avuto modo di sottolineare lo stesso farmaco che, assunto oralmente, non era efficace, introdotto con terapia infusiva può innescare un processo di efficacia terapeutica che potrà essere mantenuto dalla successiva terapia orale.
Tutti casi questi, in cui non è necessario il ricovero in ospedale; la persona può rientrare a casa e svolgere le proprie attività curandosi in Day-Hospital.
Molti casi di resistenza sono dovuti ad una scadente compliance e, come abbiamo visto, una compliance assente, parziale o solo transitoria è responsabile di molti casi di ricadute psicopatologiche. In questo senso infatti, ogni servizio dovrebbe essere attivamente coinvolto nella gestione della compliance ai trattamenti, operando per la riduzione degli effetti collaterali, per l'adeguamento gradualmente dei dosaggi, per la semplificazione del regime posologico dei farmaci. Nella nostra attività, abbiamo posto particolare attenzione agli aspetti legati alla gestione psicosociale del trattamento.
Grande attenzione infatti viene rivolta al favorire l'alleanza terapeutica in una fase, quella iniziale del trattamento, dove la compliance è estremamente fragile in ragione della latenza degli effetti soggettivi benefici prodotti dalle cure. Questa è resa possibile dal contatto quotidiano del paziente con i medici, dal monitoraggio clinico, dagli interventi di ordine psicologico di supporto finalizzati al superamento della critica fase acuta nella quale ancora non si possono apprezzare i benefici delle cure farmacologiche.
Per il paziente anziano ad esempio, questi aspetti risultano davvero determinanti per il buon esito di una cura. Allo stesso modo, riteniamo importante organizzare gli aspetti logistici del trattamento. Spesso infatti, anche le più piccole difficoltà di trasferimento possono impedire l'accesso al trattamento o deteriorare la compliance. I trasferimenti vengono, se necessario, organizzati impiegando risorse assistenziali adeguate.
Come abbiamo visto, sono organizzati nell'ambito del Day-Hospital interventi psicoeducazionali che coinvolgono attivamente il paziente ed i familiari nel sistema di trattamento. È infatti dimostrata l'associazione tra la partecipazione ai gruppi psicoeducazionali e la compliance del paziente e questa partecipazione viene incoraggiata in particolare per i casi più complessi.
Questi interventi hanno come scopo di dissipare le percezioni errate riguardo la malattia, discutere sulla necessità delle cure, passare in rassegna i precoci segni di allarme di una ricaduta. Attraverso questi interventi di gruppo è possibile anche focalizzare le preoccupazioni del paziente e della famiglia riguardo agli effetti collaterali, lo stigma e gli aspetti logistici. Tutto questo modo di procedere è, come abbiamo ripetuto più volte, un modo per garantire assieme tecnica e cura. Occorre il costante richiamo al dettato "Ippocratico" che vuole il medico filantropo, cioè amante del genere umano, e filotecnico, cioè appassionato all'evoluzione delle tecniche di cura, come di valutazione. E' questo un modo per qualificare la domanda, qualificare l'intervento, qualificare il campo della cura psichiatrica. Un campo che include non solo i medici e gli operatori del settore, ma anche i pazienti, i familiari e le cure.

BIBLIOGRAFIA

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S.T.I.P. Presidente Gianfranco Buffardi,Tesoriere Giovanni Barbato,Direttore Scientifico Dante De Santis,
Consiglieri: Maria Rosaria Vigliotta, Titti Cocilovo, Lugi Di Nardo, Bruno Valente