Dipartimento di Salute Mentale di Castellammare di Stabia.

Coordinatrice: dott.ssa Emma D'Aietti.

Collaboratori: dott.ssa Colomba Parmentola, dott. Giuseppe Martucci e dott. Michele Coppola.

"...ECCO, IO DI SOLITO MI SENTO COSI':

UNA MENTE E UN CORPO CHE SI

GUARDANO A DISTANZA,

SENZA MAI INCONTRARSI..."

Introduzione
La messa a punto di elaborati programmi di riabilitazione psicosociale per il trattamento del malato mentale nasce da un concetto moderno di utenza psichiatrica. Oggi, la figura del malato affetto da gravi disturbi mentali non indica più un soggetto passivo e esclusivamente ricettivo rispetto al medico e alla famiglia, bensì un partner, un "compagno di viaggio" che può e deve interagire con la realtà psicosociale di cui fa parte. Infatti, uno dei punti di forza dei moderni programmi psicoeducativi mirati al recupero del malato mentale sta appunto nel concepire il malato mentale come facente parte di un "insieme relazionale" le cui dinamiche vanno opportunamente dirette verso l'ottenimento del recupero di cui si è appena detto sopra. La centralità del malato mentale è, quindi, importantissima, ma va integrata con il ruolo sempre più crescente della famiglia alla quale egli appartiene. I risultati degli studi permettono ormai di considerare, pacificamente, la famiglia quale fattore avente un impatto significativo sul corso della malattia psicotica. Perciò, l'orientamento del setting psichiatrico si dirige verso l'analisi dei particolari equilibri tra il malato e la famiglia al fine di recuperare le competenze sociali del malato e di assicurare un valido supporto alla famiglia.
L'obiettivo del nostro studio è la riduzione delle disabilità del paziente psicotico attraverso l'attuazione di interventi di tipo farmacologico tesi al controllo della sintomatologia clinica e associati ad interventi di tipo psicoterapeutico, individuale e familiare, e riabilitativo.
L'approccio psicoterapico utilizzato nel nostro studio è stato quello di tipo sistemico-relazionale. La terapia sistemica o pragmatico-relazionale parte dall'idea che tutte le volte che un "sistema" viene portato lontano dal suo stato di equilibrio da un input proveniente dall'interno o dall'esterno del sistema stesso si apre una fase caratterizzata da un periodo di riorganizzazione del sistema incerto e aperto a imprevedibili possibili sviluppi. In questa fase si inserisce l'operazione terapeutica, operazione all'interno della quale la figura del terapeuta diventa uno dei poli della comunicazione sistemica che è venuta a crearsi e che è portatrice di una valenza terapeutica che non può non essere che direttamente proporzionale alla preparazione e alle capacità relazionale del terapeuta stesso. L'incontro di questi due sistemi, quello del paziente e quello del terapeuta, crea un'area di contatto, dove quest'ultimo introduce un'informazione che modifica il sistema del paziente e del gruppo familiare di turno. L'informazione non è mai, ovviamente, né completamente positiva, né completamente negativa, ma dal paziente, generalmente, viene vissuta in una sola direzione perché egli vi coglie le valenze per lui più significamente emotive. In ogni caso, se la dissonanza creata dall'immissione dell'informazione terapeutica si compone, si può da quel momento contare, per la propria attività terapeutica, su nuove strutture sistemicamente più consapevoli. Questi cambiamenti rimettono in discussioni gli equilibri precedenti e ripropongono una nuova situazione tutta da giocare non solo all'interno della relazione terapeuta-paziente, ma anche all'interno e all'esterno del nucleo familiare del paziente. La metafora del gioco è richiesta dal carattere interventista del terapeuta che si configura come giocatore nel sistema paziente-famiglia di cui si sta prendendo cura. In questo ambito qualsiasi mossa che ha luogo in questo gioco di rapporti funzionali crea un dinamismo sistemico che può risolversi all'interno dello stesso "gioco", ma può anche richiedere un cambiamento di direzione e l'inaugurazione di un nuovo "gioco" terapeutico. Evidentemente l'intelligenza del terapeuta deve portarlo a cambiare "percorso" tutte le volte che la situazione lo richieda e/o lo suggerisca.
Come modelli di riabilitazione psichiatrica ci si è attenuti prevalentemente ai modelli psicoeducativi e a quelli dei Social Skill Trainings. I modelli psicoeducativi sono derivati dall'applicazione degli studi sulla cosiddetta expressed emotion. Le tecniche psicoeducative sono finalizzate ad aumentare la consapevolezza dei familiari dei pazienti sulla patologia, tendono a diminuire l'emotività espressa, a migliorare la compliance farmacologia del paziente e dei familiari e a ridurre le ricadute. I Social Skill Trainings si basano sulle teorie correlate all'apprendimento e sul modello stress-vulnerabilità-coping-competence. Essi vengono adottati per interpretare i fenomeni associati ai disturbi mentali cronici e prevedono tecniche comportamentali. L'addestramento dei malati con disabilità croniche, previsto dai programmi, ha l'obiettivo di recuperare l'autonomia in un contesto sociale non protetto e di individuare le risorse del contesto sociale. Questi programmi sono adottati anche nei casi di singoli malati, di gruppi di malattie, di gruppi di familiari. Inoltre, prevedono anche degli interventi per l'inserimento lavorativo del malato. In definitiva, i risultati di questi programmi sono efficaci sotto il profilo della riabilitazione psicosociale del malato cronico; tuttavia vanno ancora ben definiti alcuni aspetti, quali, la multifattorialità dei deficit sociali, l'eterogeneità dei malati cronici ai quali questi programmi si rivolgono, la commistione con altre procedure nell'ambito di un trattamento a lungo termine.

Dati dello studio
La molecola oggetto di studio è stata la "quetiapina".
Il reclutamento dei pazienti ha avuto luogo tra il 1 aprile e il 31 dicembre del 2002.
I pazienti reclutati nello studio sono stati in tutto 12 soggetti con disturbi psicotici, di cui solo 9 sono ancora in terapia.
Dei dodici pazienti inclusi nello studio, 8 erano seguiti in regime ambulatoriale e 4 erano ricoverati presso la SIR di Castellammare.
Di questi pazienti 7 sono donne e 5 uomini.
L'età media è di 40 anni.
La somministrazione del farmaco ha seguito il seguente schema di dosaggio, con somministrazione per os, generalmente due volte al giorno, e con il mantenimento a dosaggio invariato del precedente antipsicotico, se presente, con una progressiva riduzione dello stesso solo dopo il raggiungimento della dose prevista di "quetiapina".

Il dosaggio medio di "quetiapina" per i 9 pazienti inclusi nello studio e ancora in trattamento è di 450 mg/die, in due somministrazioni giornaliere.
L'efficacia del trattamento con quetiapina è stata valutata mediante:
a) Le scale per la valutazione dei sintomi positivi e dei sintomi negativi (PANSS)
b) Scala di Valutazione del funzionamento sociale del paziente (GAF)

La tollerabilità del farmaco è stata valutata attraverso:

a) La scala di Simpson Angus per la valutazione degli effetti extrapiramidali;

b) Rilevazione in continuo degli Eventi Avversi.

Le suddette valutazioni sono state effettuate seguendo il seguente schema:

Il drop-out dei tre pazienti che non hanno continuato la terapia, e ai quali veniva somministrato un dosaggio medio di 350 mg, si è verificato nelle prime quattro settimane di trattamento. A due di loro è stato necessario far sospendere la terapia a causa dell'insorgenza di ipotensione arteriosa persistente; il terzo ha sospeso la terapia di propria e immotivata iniziativa e non per insorgenza di effetti collaterali da attribuire direttamente alla "quetiapina".
I colloqui di psicoterapia individuale sono stati effettuati, in media, tre-quattro volte al mese, mentre i colloqui con le famiglie dei pazienti inclusi nello studio hanno avuto luogo con cadenza mensile.
I gruppi di riabilitazione psichiatrica hanno avuto una cadenza bisettimanale.

Conclusioni
Gli handicaps che la malattia mentale grave comporta sono di alta incidenza sociale. La cronicità, quindi, che caratterizza la malattia solleva l'emergenza di efficaci interventi multidirezionali progettati in sede psichiatrica e finanziati in sede politico-amministrativa. Attualmente, i programmi riabilitativi prevedono un inserimento sempre più attivo delle famiglie dei malati nel circuito terapeutico permettendo così un eventuale cambiamento positivo laddove l'alto carico psicologico sopportato dalle famiglie può compromettere il funzionamento delle abilità sociali del malato stesso. Tuttavia, non si deve pensare che una terapia di sostegno psicosociale possa sostituirsi interamente al trattamento farmacologico. Anzi, in futuro si dovrà insistere particolarmente sullo sviluppo in questo settore poiché gli studi dimostrano che una terapia riabilitativa ha la sua efficacia quando è una terapia psicologica e farmacologica combinata, quando, cioè, oltre i trattamenti psicosociali, è prevista nel programma la somministrazione di farmaci atti a mantenere sotto controllo il disturbo psicotico e quindi la ricaduta. Infatti, il controllo farmacologico dei sintomi permette al malato di rispondere adeguatamente all'ambiente e di recuperare le disabilità sociali attraverso delle strategie riabilitative che ottimizzino le relazioni interpersonali e sociali del malato. La questione dell'ottimizzazione delle funzioni sociali implica una garanzia di lungo tempo in modo da creare un continuum tra la riabilitazione lavorativa, i servizi psichiatrici e i servizi della community (alloggio protetto, casa-famiglia e via di seguito). Tuttavia, come la fissità può incrinare qualsiasi valente progetto così l'assistenza globale e continuativa deve avvalersi di programmi flessibili che, all'occorrenza, vengano rielaborati alla luce dei nuovi bisogni del malato, i cosiddetti "livelli flessibili di intervento". Dunque, una terapia di sostegno intermittente deve lasciar lo spazio ad una prassi clinica che segua razionalmente l'hic et nunc e il continuum della sofferenza del malato.
Nell'ambito delle attività di riabilitazione le prospettive future sono legate alle tecniche di self-management della malattia, tecniche che permettono al malato di riconoscere i sintomi di una ricaduta e di collaborare efficacemente con il medico. Anzi, la combinazione di assessment funzionale, di social skill trainings e di un supporto farmacologico a basso dosaggio di neurolettici assieme ai nuovi farmaci antipsicotici sembra la soluzione più adatta per ottenere progressi nel campo della riabilitazione. Le tecniche di assessment funzionale, di social learning, di assertive community treatment, di social skill trainings devono essere ottimizzate per un efficace trattamento riabilitativo che miri ad una pianificazione psicobiologica ed ambientale del malato mentale. Inoltre, l'aspetto contraddittorio del case management deve essere definito come uno strumento di organizzazione dei servizi e come una garanzia dei bisogni del malato. Ma non bisogna dimenticare, infine, il totale necessario coinvolgimento e la partecipazione delle famiglie nei servizi e nella ricerca.

S.T.I.P. Presidente Gianfranco Buffardi,Tesoriere Giovanni Barbato,Direttore Scientifico Dante De Santis,
Consiglieri: Maria Rosaria Vigliotta, Titti Cocilovo, Lugi Di Nardo, Bruno Valente