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ETICA DEI MODELLI IN PSICHIATRIA
Gianfranco Buffardi
La scelta di un modello in psichiatria risponde, nella maggior parte
dei casi, ad inclinazioni personali o a circostanze che hanno determinato
nel singolo la preferenza per un approccio metodologico anziché
un altro.
Non sempre il singolo è consapevole di operare una scelta; gran
parte degli psichiatri accolgono come "scienza ufficiale"
un intricato coacervo di psicopatologia, psicologia e clinica dal quale
emerge, con significativa frequenza, un indirizzo metodologico che,
di fatto, è la conseguenza di una scelta operata attraverso la
consuetudine di studio del singolo.
L'esistenza sancita di una Psichiatria Ufficiale, per intenderci quella
propugnata dal WHO e dalla APA attraverso le nomenclatura degli ICD
e DSM, non determina in questa clinica la rigorosità che si rileva,
invece, negli altri ambiti medici; la materia conoscitiva della psichiatria
è troppo complessa, investendo campi delle scienze umane e delle
scienze naturali così estremi da impedire una ragionevole mediazione
tra i diversi approcci. Anche le scienze cognitive, che potrebbero risultare
la base concettuale della psichiatria, faticano ancor oggi a trovare
i canali di una giusta intermediazione con le diverse sfaccettature
degli approcci clinici.
Vi è quindi alla base della clinica psichiatrica un problema
epistemologico troppo ampio perché possa essere discusso nella
sede di questo convegno, ma fondamentale per le conseguenze che ne derivano
dal punto di vista etico.
Lo studio epistemologico dei modelli è anche uno studio etico
del comportamento psichiatrico.
Quali sono le ricadute etiche delle scelte metodologiche?
Una necessaria premessa: la scarsa o nulla coscienza che accompagna
la scelta di un modello metodologico da parte dello psichiatra, psicologo
o psicoterapeuta, nel senso di cui sopra (il professionista, sovente,
ha piena coscienza di aver prescelto un modello, ma ha poca coscienza
di aver rifiutato gli altri approcci), impedisce una valutazione corretta
dal punto di vista etico del proprio operato professionale.
Per renderci conto di quali ricadute etiche (meglio bio-etiche) nascano
dalle scelte metodologiche dobbiamo considerare:
- il piano clinico
- il piano speculativo e della ricerca
- il piano sociale e politico
- il piano culturale
Nell'ambito del piano clinico la scelta influisce su:
- la presenza concreta di una "malattia", la sua riconoscibilità
e condivisione da parte del clinico, della Persona colpita da essa,
del mondo intorno a detta Persona (il Mitwelt);
- il tipo di rapporto tra paziente e terapeuta: l'Io-Tu, le circostanze
in cui questo rapporto è esperito, le conseguenze sul mondo dell'altro;
- sulla diagnosi, la sua importanza, lo stigma che ad essa è
legata, la necessità stessa della diagnosi o la sua caducità;
e la diagnosi influisce anche
- sulla cura, strumento di azione comunque modificatrice dell'altro,
strumento di potere dello psichiatra e, contemporaneamente, limite della
sua possibilità di interazione con l'altro; la diagnosi e la
cura influiscono
- sulla prognosi, in primis sull'ipotesi che sia possibile una prognosi,
che gli strumenti di approccio metodologico consentano una previsione,
verosimilmente coerente con le manifestazioni cliniche, a cui legare
le progettualità della cura e dell'esistenza dell'altro;
- in questo senso, la scelta di un modello può modificare anche
lo stigma, con cui intendo sia la considerazione e giudizio che "gli
altri" hanno della Persona con le sue "circostanze" (nel
senso proprio di Ortega y Gasset), sia la considerazione e giudizio
della Persona stessa e del clinico.
Sul piano speculativo e della ricerca si pongono problemi comuni agli
altri campi della bioetica e problemi precipui, intraducibili in altro
linguaggio:
- se la scienza escluda o meno l'etica, certamente la clinica l'include:
la ricerca scientifica psichiatrica, intervenendo sulle coscienze, può
rinunciare all'etica? quale è il limite bioetico della ricerca
nelle scienze cognitive?
- il problema heideggeriano dell'autoreferenzialità è
superato dalla ricerca attuale o è solo aggirato?
- "Io sono gettato in una natura e la natura non appare solamente
fuori di me, negli scritti senza storia, essa è visibile al centro
della soggettività" (Merleau-Ponty): può la ricerca
utilizzare sperimentalmente approcci diversi, biologici e psicologici,
senza tema di alterare bioeticamente il risultato?
Il piano sociale e politico è fortemente presente nel quotidiano
della psichiatria italiana ancor più da quando la psichiatria
è stata trasformata in Salute Mentale; l'intervento sociale o
gli approcci verso una psichiatria territoriale rispondono a logiche
di modelli sociali o di politica sociale, quando non a modelli esistenziali.
I punti bioeticamente complessi richiamano il problema dei piani di
intervento:
- come coniugare libertà individuale e sicurezza sociale?
- la scelta metodologica, ad esempio, di avviare ad una formazione lavorativa
le Persone affette da gravi patologie mentali, rispetta la libertà
esistenziale del singolo?
- l'intervento familiare o relazionale in senso ampio, modifica la progettualità
affettiva della Persona?
- quale limite politico deve porsi la salute mentale, nel senso dell'impatto
con le scelte istituzionali che coinvolgano la popolazione in toto?
Sul piano culturale il discorso, se si vuole, è ancora più
complesso:
- un noto testo di James Hillman, dal significativo titolo di "cent'anni
di Psicoterapia e il mondo va sempre peggio", pone l'accento sull'attribuzione
alla psicoterapia di un ruolo salvifico: quali conseguenze etiche di
questa diffusa convinzione?
- la "invadenza" mass-mediatica di psichiatri, psicologi,
psicoterapeuti, ipnotisti, guaritori vari e quant'altro, senza alcuna
corretta selezione delle opinioni espresse, determina una ricaduta sociale
non indifferente (significativa l'angosciosa asserzione di un mio paziente:
"Dottore, la televisione mi ha detto che mi dovrò suicidare!");
l'assenza di chiarezza sulla realtà diversificata dei modelli
ingenera angosce e false convinzioni eticamente inaccettabili;
- la ricaduta culturale delle scelte politiche è immediatamente
percepita come nuovo stigma.
Da quanto qui sommariamente segnalato appare evidente che la scelta
di un modello, quindi, è una scelta etica.
La ricerca bio-etica in psichiatria ha incentrato sinora l'attenzione
solo sui comportamenti del singolo operatore, della società,
del paziente o della famiglia; in quest'ottica l'etica psichiatrica
ha stigmatizzato i comportamenti che risultassero, di volta in volta,
devianti, controproducenti, invalidanti o quei comportamenti che derivassero
da un cattivo uso degli strumenti clinici o terapeutici, a prescindere
dal reale danno al paziente o alla società.
Restano, pertanto, scarsamente considerati gli altri risvolti etici:
una diagnosi posta nei termini del DSM IV TR, una terapia analiticamente
orientata, la possibilità di intervenire con un farmaco sedativo,
il riconoscimento stesso dell'handicap sono atti complessi che si inscrivono
in metodologie derivate da modelli forti e conclamati che implicano
le scelte etiche prima accennate.
ALCUNI ESEMPI:
Una giovane donna è affetta da Disturbo Delirante; la sua capacità
di interagire con il sociale è conservata, il suo delirio è
sottaciuto: lo riconoscono solo i genitori e lo psichiatria che la segue
quale paziente di una psicoterapia di gruppo per 3 anni; la scelta metodologica
operata dallo psichiatra è rigidamente psicoterapica. Al termine
dei 3 anni la giovane sospende la terapia; il delirio permane florido:
resta incinta, il delirio si rafforza, particolarmente quando nasce
il bimbo: la donna si sente perseguitata, crede che il bambino sia uno
strumento per il suo controllo ed il perdurare della persecuzione: la
giovane donna uccide il suo bambino. La scelta metodologica dello psichiatra
è da mettere sotto accusa?
Una signora intraprende una psicoterapia analiticamente orientata;
su consiglio di amici consulta anche uno psichiatra che individua una
Distimia, probabilmente sensibile alle terapie specifiche: la prescrizione
farmacologica viene disattesa dalla paziente perché spinta in
tal senso dallo psicanalista, che ha individuato un profondo conflitto
intrapsichico con la figura paterna; l'eventuale sollecitazione chimica
danneggerebbe il prosieguo del lavoro analitico. La sintomatologia della
paziente si aggrava, il marito, in disaccordo con l'abbandono della
terapia farmacologia, decide di divorziare; la paziente precipita in
una profonda angoscia, manifesta un delirio di rovina, tenta il suicidio.
La diagnosi psichiatrica è di Episodio Depressivo Maggiore (Sindrome
di Cotard), lo psicanalista vi legge una naturale evoluzione della grave
situazione conflittuale con il trasferimento dell'angoscia dell'abbandono
dal padre al marito. Ravvediamo un problema etico nel comportamento
dei due professionisti? Il modello prescelto ha influito sull'esito
della vicenda?
Un professionista affermato si rivolge ad uno psichiatra per una sintomatologia
caratterizzata da umore depresso, ansia, tendenza all'autoisolamento;
il clinico diagnostica una grave Distimia ed indica una corposa terapia
farmacologica, sconsigliando di seguire fumose psicoterapie. La terapia
farmacologia, ancorché assunta con scrupolosità, determina
un miglioramento della sintomatologia depressiva ma riduce fortemente
la capacità cognitiva: conseguenza, la perdita di importanti
lavori, il danno economico ed un ripresentarsi di angosce e paure relative
al nuovo fallimento.
IPOTESI DI LAVORO
In un'ottica di ricerca strategica la bioetica deve studiare i modelli
per inquadrare gli atti sequenziali, i comportamenti, le scelte, quelli
corretti come quelli devianti, in quanto essa può orientare gli
interventi determinando l'integrazione attraverso alcuni fondamentali
comportamenti riconosciuti da più modelli e favorendo, così,
anche l'integrazione terapeutica.
Considerando la bioetica quale area di ricerca che può differenziarsi
in una ricerca pura ed una ricerca strategica e valutandone l'applicabilità
alle scienze cognitive, quale ricerca pura, ed alla psichiatria clinica,
quale ricerca di base, derivo che:
- le scienze cognitive devono aprire spazi di integrazione etica con:
o l'epistemologia dei modelli
o la clinica
nell'ottica di un progetto di paradigma universale, quale insito nella
loro disciplina, che includa i modelli che non si siano autoconfutati;
- l'etica psichiatrica deve:
o continuare il lavoro di tipizzazione e controllo dei comportamenti
scorretti del singolo e dei gruppi;
o deve aprire un nuovo ed ampio campo sui comportamenti consolidati;
o deve studiare gli aspetti epistemologici dei modelli per coglierne
la ricaduta bio-etica;
- la psichiatria clinica:
o deve trovare un punto di accordo univoco sulla correttezza etica di
alcuni comportamenti
o deve favorire l'integrazione tra i diversi modelli; è uno strumento
di integrazione che avvicinerebbe i diversi modelli;
- i singoli modelli:
o devono favorire le scelte interne che favoriscano il costante approssimarsi
ad un comportamento etico corretto e condiviso;
o in quest'ottica, devono confinare le rigorosità al campo della
propria ricerca speculativa di base, quando non implichi le Persone
e ridurle drasticamente nel campo applicativo e clinico.
Al termine di queste riflessioni mi sembra opportuno sottolineare come
alcuni modelli emergenti siano pensati nel rispetto di quanto qui segnalato;
in particolare mi riferisco al modello c.d. neo-esistenziale che risulta
essere un catalizzatore per l'integrazione, favorendo l'aggregazione
di modelli anche molto distanti tra loro, e operando in un'ottica di
rispetto per la Persona nel campo clinico, in quello speculativo nel
porsi in una condizione di generatore di continui programmi di ricerca,
confutabili o integrabili.
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