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IL CASE MANAGEMENT NEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
Giovanni Barbato, Gianfranco Buffardi
INTRODUZIONE
La gestione della salute pubblica è costantemente sottoposta
al rinnovamento delle sue modalità di intervento; ragioni sociali,
economiche e politiche complesse determinano questo costante cambiamento.
Alcuni eventi, però, determinano un'accelerazione progressiva
di tale evoluzione, tanto da assumere, nel ristretto ambito di competenza,
il ruolo che, nella storia delle idee, Kuhn definisce "eventi catastrofi"
. La psichiatria italiana riconosce nella legge Basaglia un evento di
questo genere; non sono pochi gli studiosi dell'evoluzione dello stato
sociale che attribuiscono proprio alla legge intitolata allo psichiatra
friulano la spinta iniziale alla territorializzazione di tutta la sanità.
Lo strumento del "Case Management", pensato in U.S.A. come
modalità d'intervento della Community Care, è in gran
parte nato dalle esigenze create dalle nuove legislazioni, prima quella
psichiatrica, poi quelle sanitarie generali.
Possiamo considerarlo come un modo operativo economico ed efficiente
teso all'efficace raggiungimento degli obiettivi di assistenza individuale.
È un intervento orientato alla Persona e pensato sulla Persona
superando, così, tutte le difficoltà di un'assistenza
disaggregata, antieconomica e inefficiente, che rischia di lasciare
l'assistito solo con i suoi problemi.
"Il case management è definibile come un processo integrato
finalizzato ad individuare i bisogni degli individui ed a soddisfarli,
nell'ambito delle risorse disponibili, partendo dal riconoscimento della
loro unicità. Esso si configura come una metodologia d'intervento
processuale, articolata in cinque momenti: la valutazione iniziale,
la costruzione del piano assistenziale individualizzato, la messa in
atto del progetto assistenziale, il monitoraggio, la chiusura del caso.
Nel corso di tale processo, la responsabilità dei servizi forniti
all'utente è del case manager, il "responsabile del caso",
il quale lo segue in tutti i suoi momenti. Tale responsabile può
agire esclusivamente come "regista" che valuta, costruisce
il piano e segue il caso nel tempo, oppure può essere direttamente
impegnato nell'erogazione delle prestazioni. È previsto che a
lui venga assegnata un'ampia libertà d'azione, che si traduce
in potere decisionale su quali prestazioni fornire e nel disporre di
un budget da utilizzare come meglio ritiene. La decentralizzazione delle
responsabilità decisionali al case manager e l'affidamento ad
esso degli strumenti (economici e di autorità) necessari per
metterle effettivamente in atto sono cruciali in questo modello. Il
case manager è pensato come un operatore "imprenditore creativo".
Ciò significa che esso, in sede di valutazione iniziale, deve
esaminare effettivamente quali sono i bisogni del richiedente, senza
essere condizionato da una propria prospettiva teorica o dalle risorse
disponibili. Il case manager deve poi saper costruire un "pacchetto
di prestazioni", offerte da attori diversi, tra loro coerenti e
coordinate, il più possibile adatte ai bisogni dell'utente. E',
inoltre, cruciale la sua capacità di seguire il caso nel tempo,
valutare come cambiano le sue condizioni e modificare quando necessario
il pacchetto di prestazioni erogate. Nello svolgimento di queste diverse
funzioni, è fondamentale che il case manager sappia costruire
un dialogo costante con l'utente e la sua famiglia."
Scopo del presente lavoro è indagare le spinte socio-assistenziali
che sostengono il case management nella cura della salute mentale, completando
l'analisi con alcune esperienze, tra cui quella condotta dall'Unità
Operativa di Salute Mentale dei distretti 26 e 27 dell'ASL CE 1, in
cui operiamo da alcuni anni.
LA COMMUNITY CARE
Non si può analizzare il fenomeno del case management senza partire
dal terreno organizzativo in cui si è sviluppato, che è
di fatto la nuova concezione generale di politica sanitaria nazionale,
nota con il termine anglofono di Community Care.
Non è facile definire un analogo italiano della community care
anche per l'ambiguità stessa che l'espressione ha assunto nel
mondo anglosassone.
Processi di territorializzazione della sanità sono stati attivati
anche in Italia; si pensi solo ai programmi per la gestione dei pazienti
con patologie particolari presso il proprio domicilio, che coinvolge
internisti, oncologi, geriatri, fisiatri, oltre, naturalmente, l'intervento
territoriale psichiatrico; si consideri anche l'importanza che sta assumendo
la medicina di base ed i servizi territoriali attivati nelle Aziende
Sanitarie Locali. Resta, però, ancora non realizzata una vera
e propria messa in rete dei servizi, integrandoli tra loro e proponendoli
al pubblico in una forma altamente fruibile (come, ad esempio, attraverso
internet).
La necessità di una visione globale e di rete ai problemi sanitari
è strettamente collegata alla richiesta di rapidità, qualità,
efficacia e fruibilità dell'intervento e si è accresciuta
con l'accrescersi della conoscenza medica della popolazione, della diffusione
di servizi sociali sul territorio e dalle esigenze di integrazione tra
i servizi, laddove salute non è solo sinonimo di sanità
psicofisica, ma include anche buona qualità di vita sociale.
Di fatto la rete diventa uno strumento indispensabile per superare le
difficoltà dell'assistenza proprie del modello ospedalocentrico.
"Il significato dell'approccio di rete può essere meglio
delineato prendendo in considerazione due dei maggiori punti di difficoltà
che gravano sul funzionamento attuale del welfare state socio-assistenziale.
Il primo è la difficoltà della rete dei servizi istituzionali
a differenziare oltre certi limiti la gamma delle prestazioni, nella
loro continua ricerca di soddisfazione dei molteplici bisogni individuali.
Riuscire a dare risposte diverse a bisogni diversi, via via sempre più
immateriali e soggettivi, è stata la continua scommessa su cui
si è accanito in questi anni il welfare state. La caratteristica
più evidente che la rete dei servizi sociali è andata
assumendo è stata proprio quella di una notevole differenziazione,
ma è evidente ora che questo processo di continuo adattamento
ai bisogni da parte del sistema delle burocrazie dei servizi incontra
limiti strutturali.
Il secondo problema è connesso, invece, alla difficoltà
di mantenere vivo, nelle prestazioni, ciò che potremmo chiamare,
in senso generico, il loro senso umano. Risulta difficile, in altri
termini, mantenere le prestazioni professionali, nella loro corsa verso
un sempre maggior grado di specializzazione tecnica o di razionalizzazione
burocratica, il più vicino possibile alle pratiche umane di base,
conservando ad esse ancora il carattere di significativa comunicazione
interumana.
Dunque, i servizi organizzati, considerati come un tutto, sono spinti
a segmentarsi fino ad entrare dentro ai bisogni in modo relativamente
mirato. Essendo entità organizzate, questa capacità di
differenziarsi risulta in loro una caratteristica peculiare. Ma vi è
un punto limite oltre il quale questa avanzata verso il particolare
si fa via via più difficoltosa. Lo spezzettamento funzionale
dei servizi si arresta quando essi devono entrare in interazione con
bisogni specifici e particolari, che richiedono risposte nel qui ed
ora, dense soprattutto di calore umano e affettività, oppure
risposte materiali così minute e ininterrotte da poter essere
sostenute solo nella cerchia della responsabilizzazione e del coinvolgimento
affettivo a breve raggio.
Sono queste le due principali direttrici (differenziazione e specializzazione
delle prestazioni, nonché loro umanizzazione) dentro le quali
si è dovuta incanalare l'evoluzione moderna del welfare state
e del lavoro sociale.
Si è creduto di intravvedere la chiave di risoluzione di questa
difficoltà, in una prima ipotesi di community care, cioè
nel creare, per rispondere alle difficoltà di vita del cittadino,
servizi integrati nella comunità, collocati dunque nel punto
fisico più vicino all'insorgere dei bisogni e al fluire naturale
delle risorse umane.
In effetti, fra i vari principi guida delle recenti riforme di politica
sociale, quello che più ha smosso la cultura, la legislazione
e la prassi quotidiana è quello della integrazione sociale, o
della cosiddetta normalizzazione, intese come affermazione del diritto
di ogni persona, indipendentemente dalle sue difficoltà o handicap,
a godere di normali condizioni di vita.
Questo movimento di andata verso la comunità si è sviluppato
in due momenti interconnessi, che possono, ad ogni modo, essere concettualmente
distinti (Folgheraiter, 1995):
· l'impianto nelle comunità di piccole strutture di servizio
alla persona (i cosiddetti servizi sociali personali): questo primo
sviluppo "ha portato nel suo complesso alla costituzione di un'articolata
rete formale di supporto comunitario, a composizione mista pubblico/privato";
· una rinnovata presa di coscienza delle potenzialità
della comunità stessa come contesto di cura e promozione umana."
In quest'ottica rete di servizi e loro fruibilità combaciano;
le esigenze, quindi, implicano impegni strutturali, funzionali, di procedimento
e, non ultimo, di informazione. Per rispondere a queste esigenze Murphy
individua i principi generali cui ispirarsi per una corretta Community
Care in:
- consultazione e partecipazione
- autodeterminazione e autonomia
- strutture normali
- segregazione minima
- protezione ed ospitalità
- piccoli servizi
- collocazione dei servizi in luoghi accessibili nell'abitato
- soluzioni ambientali invece di servizi speciali
- diminuzione dello stress
- trattamenti calibrati sulle specifiche necessità di una persona
- stimolazione delle abilità delle persone nel risolvere i propri
problemi.
Nella realizzazione di un progetto dovremo, quindi:
- assicurare l'ACCESSIBILITÀ dei servizi
- rispettare la RILEVANZA dei bisogni espressi
- operare con EFFICACIA per l' utente
- mantenere l'EQUITÀ nella distribuzione delle risorse e dei
servizi alla popolazione
- considerare l'ACCETTABILITA' SOCIALE dell'offerta e dell'accesso
- operare con EFFICIENZA ed ECONOMIA
- considerare la PREVALENZA di particolari patologie.
La realizzazione dei servizi e della rete che li collega
è l'operazione di base, ma la Community Care impone anche un
atteggiamento diverso da quello classico del medico istituzionale; si
contrappone un'assistenza solitamente porta all'emergere del problema,
o modicamente preventiva, pensata come acquisto di una professionalità
solo per il tempo strettamente necessario alla risoluzione dell'emergenza
e senza interazione con essa, comunque confinata in un luogo deputato,
che sia ospedale o ambulatorio medico, ad un'offerta molto più
complessa e tipicamente caratterizzata da:
1. presa in carico di problemi di assistenza a lungo termine;
2. centralità delle pratiche di deistituzionalizzazione (come
quelle messe in atto nel nostro paese in psichiatria al termine degli
anni '70);
3. attenzione alla necessità di ridurre nel tempo il grado di
dipendenza del soggetto dal sistema assistenziale;
4. valorizzazione di risorse non professionali;
5. partecipazione crescente dei soggetti alle decisioni che li riguardano,
anche esercitando la possibilità di scegliere tra diverse opzioni
.
Una parte essenziale per raggiungere questi scopi è data da una
"funzione di interpretariato" tra gli outsider della società
e coloro che occupano posizioni di gestione; perché una politica
di community care possa dare i suoi frutti è importante che sia
la comunità locale nel suo complesso a sentirsi investita dei
processi di cura ed autonomizzazione che la riguardano.
Anche l'utente cambia prospettiva in un processo di community care:
egli deve sapere di essere nel diritto di scelta e tale diritto deve
essere considerato parte essenziale ed integrante dei servizi.
Ecco perché le politiche sanitarie devono incentivare tre aspetti
che sono potenzialmente in grado di promuovere il diritto di scelta
degli utenti:
1. l'informazione;
2. l'implementazione del case management;
3. lo sviluppo di servizi a vantaggio degli utenti.
L'autonomizzazione degli utenti è, quindi scopo e mezzo della
community care: essa deve supportare i processi che la consentono badando
che l'aver cura degli utenti non passi attraverso la loro deresponsabilizzazione
o li blandisca con eccessive ed ottimistiche sopravvalutazioni delle
cure.
Un atteggiamento corretto e consequenzialmente responsabilizzante è
caratterizzato da:
1. indagare sui problemi ed intervenire solo previo consenso dell'utente
o, se l'intervento rappresenta un dovere istituzionale;
2. coinvolgere tutti i membri significativi della famiglia;
3. perseguire obiettivi di massima chiarezza degli accordi;
4. offrire all'utente la possibilità di scegliere tra il maggior
numero di opzioni alternative possibili.
"Gli interventi di cura nella comunità (community care)
devono affrontare, in molti paesi, alcuni problemi comuni. I principali
consistono nella scarsa flessibilità nell'utilizzo delle diverse
risorse assistenziali, nelle difficoltà a coordinare l'operato
degli attori coinvolti e nel non riuscire a fornire interventi appropriati
rispetto ai bisogni dell'utenza. In questa situazione, risulta assai
difficile sviluppare una rete integrata di interventi nel territorio,
tra loro coordinati e tesi al raggiungimento di un medesimo fine. Per
fronteggiare tale situazione, a partire dagli anni '70 la metodologia
del case management ha iniziato ad essere utilizzata negli Stati Uniti
ed in Europa. Tale metodologia ha conosciuto un notevole sviluppo ed
è attualmente assai diffusa. Anche nel nostro paese vi si guarda
con crescente interesse e le sue applicazioni a livello locale sono
in crescita. Questa metodologia viene utilizzata per diversi gruppi
di utenti, principalmente anziani e persone con problemi di salute mentale."
Attraverso i luoghi, i tempi e la rete della community care il nuovo
scenario della psichiatria dispiega un quadro in cui anche pazienti,
familiari, cittadini diventano coprotagonisti della vita dei servizi,
attraverso un progressivo passaggio dall'assistenza, da sempre delega,
all'accompagnamento, sistema graduale e ragionato di integrazione.
SANITÀ E TERRITORIO IN ITALIA
Il passaggio "epocale" dell'assistenza psichiatrica in Italia
con il superamento degli Ospedali Psichiatrici, passaggio scandito con
interventi meno perentori anche in altri paesi occidentali, ha portato
negli ultimi 25 anni ad una profonda modifica della gestione della cura:
da una condizione in cui, il coordinamento, il monitoraggio e la continuità
terapeutica erano appannaggio di un'unica dirigenza medica che concentrava
il suo operato clinico in megastrutture ben individuate e dai confini
netti, si è giunti ad una situazione di presa in carico diffusa,
con l'indispensabilità di interventi in vari luoghi topografici
e sociali, con molteplici riferimenti sanitari e locali, che necessitano
di un'opera di coordinamento differenziata ai vari livelli. Dal manicomio,
per definizione autosufficiente ed autocentrato, si è passati
a servizi caratterizzati dalla non totalità della risposta e
da una dimensione eterocentrica degli interventi, ad una dimensione
"territoriale".
Già negli anni precedenti alla chiusura del manicomio, la nascita
della psichiatria territoriale veniva immaginata da Franco Basaglia
come la situazione in cui il paziente potesse "restare nelle nostre
case, coinvolgendo nella sua problematica la nostra vita reale, così
che la sua presenza richiederà strutture terapeutiche vicine
a lui, psichiatri a domicilio, organizzazioni comunitarie in cui possa
sentirsi protetto, luoghi di lavoro dove possa trovare un ruolo, una
funzione che giustifichi - davanti a se stesso - la sua presenza nel
mondo".
L'interessamento sanitario territoriale, con la presa in carico del
caso a più livelli confluenti, non riguarda ormai solo la salute
mentale, ma si è esteso ad aree cliniche complesse come quella
geriatrica, oncologica, diabetologica, internistica, e sta interessando
nuove categorie patologiche, quali ad esempio i malati di AIDS. Basti
pensare ai progetti nazionali per favorire la gestione domiciliare delle
gravi patologie o gli aspetti territoriali legati al Progetto Kronos.
La medicina generale non viene più, oggi, identificata con un
intervento tecnico sulla malattia da parte di un professionista della
salute su di un soggetto sofferente, ma si è fatta avanti una
nuova dimensione dell'atto sanitario che coinvolge in prima persona
i soggetti interessati: non è più in primo piano solo
la aspettativa di vita ma anche la qualità della vita, fortemente
collegata alla disponibilità dei più progrediti supporti
tecnici e di tecniche alternative alla medicina classica.
Tutto questo ha determinato processi di risoggettivizzazione e restituzione
di diritti, ma anche, quando è possibile, di responsabilità,
e profonde trasformazioni del contratto di cura e del ruolo professionale;
in psichiatria il paziente, non più solo portatore di bisogni
ma anche risorsa all'interno del suo (e altrui) processo di cura, è
diventato un interlocutore attivo, un creatore e partecipatore di rete,
ben diverso anche dal ruolo che aveva avuto nella comunità terapeutiche
inglesi di Maxwell Jones .
IL CASE MANAGEMENT PSICHIATRICO
Come ho già avuto modo di sottolineare, l'affermazione della
community care, prima in Gran Bretagna, negli U.S.A. di rimando, e poi
nell'occidente europeo si è accompagnata all'emergere di un riposizionamento
degli attori sulla scena terapeutica. È cambiato infatti il ruolo
del curante attraverso i processi di risoggettivizzazione che hanno
accompagnato l'introduzione del modello aziendale in sanità ed
è andato assumendo importanza il "case management",
inteso da Payne come l'attribuzione ad un operatore del ruolo di "operatore
chiave" per una determinata situazione e quindi come un esempio
di decentramento delle responsabilità che punta a rendere le
responsabilità gestionali, attraverso la localizzazione e la
individualizzazione, più rispondenti alla domanda.
Il termine "case management" deriva dall'insieme di due diversi
approcci rispetto ai problemi presentati dalle persone affette da disturbi
mentali. La parola "case" deriva dalla tradizione medico clinica,
centrata sulla necessità di prestare le cure necessarie alla
singola persona sofferente. La parola "management", d'altra
parte, deriva da una cultura e da una tradizione assai distanti, che
esaltano la necessità di organizzare un programma che permetta
di sistematizzare gli interventi nei confronti dei pazienti più
gravi e gravosi in un certo contesto, per ottenere la massima efficacia
possibile. Ciò implica la presenza di una metodologia che possa
dare l'indirizzo strategico, riferito al contesto territoriale e alla
risorse disponibili.
Il case management nasce negli Stati Uniti negli anni '70 proprio per
rispondere ai problemi di integrazione e continuità del servizio
caratteristici della community care. Trattandosi di un termine che definisce
un concetto tuttora piuttosto ambiguo e dalla oggettività non
univoca, le diverse agenzie, professionali, istituzionali, politiche
e scientifiche l'hanno utilizzato di volta in volta con accezioni diverse,
a secondo degli interessi in campo; nel campo della salute mentale è
stato utilizzato all'inizio degli anni '80, nell'ambito degli strumenti
considerati più efficaci per riorganizzare il sistema pubblico
per la salute mentale. Il case management si fonda essenzialmente su
cinque presupposti , che sono:
1. identificazione e riconoscimento dei bisogni;
2. sviluppo di un progetto di presa in carico complessiva per rispondere
a questi eterogenei bisogni;
3. garantire la concreta accessibilità dei servizi per la persona,
prestando attenzione alle sue scelte e svolgendo politica di attivazione
di servizi diversi dal proprio in una prospettiva di rete;
4. monitoraggio e promozione della qualità dei servizi offerti;
5. offerta di un supporto che, pur potendosi realizzare anche in tempi
lunghi, si caratterizzasse per essere flessibile e modificabile in relazione
alle trasformazioni delle necessità della persona.
Gli obbiettivi prioritari del case management possono
essere considerati i seguenti:
1. la garanzia terapeutica sia trasversale che longitudinale;
2. la promozione dell'accessibilità ai servizi;
3. l'individuazione delle responsabilità gestionali;
4. l'efficienza.
I soggetti cui il "Case Management" si orienta principalmente
sono gli anziani, i malati e i portatori di handicap; gli interventi
pensati nei loro confronti sono solo parzialmente simili: la delicata
realtà di alcune condizioni di malattia e delle situazioni sociali
in cui tali malattie sono emerse differenzia notevolmente l'intervento
di case management psichiatrico dagli interventi su altre patologie.
L'utilità del case management nella costruzione di reali prospettive
di uscita dal circuito, "presa in carico totale e totalizzante
del ricoverato e quella di nessuna presa in carico del dimesso",
emerge con chiarezza nel modello definito reticolare da Petrella e Bezoari
, che visualizza il modello territoriale, nel quale il reticolo non
va inteso solo come la rappresentazione della rete dei servizi socio
- sanitari e dei luoghi fisici della città ma, soprattutto, come
la rappresentazione grafica delle relazioni emotive e della trama narrativa
che le contiene. Un modello reticolare esplicita luoghi fisici e luoghi
della mente, storia del paziente e storia del servizio, dimensione intra-psichica
e dimensione relazionale.
La salute mentale non è imprigionata in un luogo fisico; utilizza
spazi ed agenzie creando opportunità, perché si pone come
servizio alla Persona, al territorio di competenza, attraverso un reticolo
che lo percorre, parallelamente ed in relazione con altri reticoli (servizi
sociali, medicina di base, ecc.).
Questo modello è teoricamente senza confini, proprio come la
trame delle relazioni di ogni persona e quindi anche dei nostri pazienti;
questo non significa che sono infinite le competenze del servizio, ma
che esso interagisce con punti di un sistema che possono collocarsi
in contesti biologici, psicologici, e sociali.
La prospettiva di case management è orientata su ciò che
è intorno alla Persona, in un senso che ricorda il concetto di
Presenza, "dasein", indispensabile per svolgere quella funzione
di "terzietà" in assenza della quale è impossibile
realizzare un pieno trattamento integrato e la complessità del
discorso della dimissione della presa in carico. "La Persona, l'uomo
[è un] singolo, unico ed irripetibile, che realizza la sua esistenza
nel rapporto con il mondo; non è un dualismo uomo-mondo, piuttosto
la totale integrazione dell'uomo nella sua esistenza, nel su "esserci",
il Dasein Heideggeriano che, lo ricordiamo
- è una proprietà del singolo essere umano;
- è legata al qui ed ora, all'hic et nunc;
- è pertanto "presenza";
- è imprescindibile dal rapporto con l'ambiente, Umwelt, e con
gli altri, Mitwelt;
- riconosce un rapporto intimo con il singolo e con il mondo interiore
del singolo, Eigenwelt."
Il concetto di "case management" permane tuttavia piuttosto
ambiguo e non del tutto definito dal punto di vista scientifico, anche
se sul piano operativo sono assai ben definiti i diversi ambiti in cui
si può applicare il modello:
1. interventi terapeutici di tipo specialistico psichiatrico (farmacoterapia,
psicoterapia individuale e di gruppo);
2. interventi riabilitativi centrati sul paziente;
3. interventi di organizzazione e sviluppo dei servizi dedicati alla
tutela della salute mentale;
4. interventi volti al contenimento dei costi dell'assistenza psichiatrica.
In ciascuno di questi ambiti il programma case management può
permettere una migliore gestione ed organizzazione dei trattamenti a
lungo termine riservati agli utenti con i disturbi più gravi,
un rafforzamento del network complessivo dedicato alla tutela della
salute mentale ed uno stile di lavoro degli operatori più avanzato,
utilizzando prevalentemente le tecniche di intervento di riconosciuta
efficacia, secondo il modello della "evidence based psichiatry"
.
Ci sono tre questioni ben definite da affrontare prima della applicazione
di un programma di case management in un network che si occupi di assistenza
psichiatrica in un certo territorio:
1. quali sono le attività comprese e come queste si possono differenziare
rispetto ai trattamenti standard;
2. quali sono gli utenti verso i quali il programma è indicato
e potenzialmente efficace;
3. come deve essere organizzato un centro di salute mentale per permettere
ad un programma di "case management" di funzionare efficacemente.
In sintesi si potrebbe dire che è necessario stabilire prioritariamente
le attività e gli interventi correlati alla realizzazione di
un programma di "case management", l'accreditamento e la qualità
delle procedure terapeutiche e riabilitative, nonché, le responsabilità
organizzative ed operative attraverso:
1. Identificazione e riconoscimento degli utenti.
2. Collegamento continuo, ai fini del mantenimento della presa in carico,
con gli utenti meno motivati e più resistenti, anche allo scopo
di favorire prassi attive e non di attesa nei confronti di questi ultimi
utenti, secondo le indicazioni del progetto obiettivo nazionale.
3. Attività di intermediazione, appoggio e supporto strutturato
agli utenti nei confronti di altre unità operative o strutture
del dipartimento di salute mentale, nonché nei confronti di altre
agenzie sanitarie e sociali del territorio. Tale attività deve
essere condotta autonomamente dal case manager con credibilità
personale e professionale, che gli derivano dalla competenza, esperienza
e conoscenza approfondita delle risorse presenti nel dipartimento di
salute mentale.
4. Funzione di coordinamento. Tale funzione si esercita integrando le
diverse professionalità presenti nell'unità operativa
e coinvolte sul caso in questione.
I programmi di case management rappresentano, per questa operazione,
una guida un accompagnamento per il paziente verso un suo riposizionamento
rispetto all'addensamento delle funzioni terapeutico - riabilitative
necessarie durante e dopo l'episodio di malattia grave. Mentre nella
dimissione dai luoghi e dai trattamenti la responsabilità dell'istituzione
cessa in modo puntiforme, nell'accompagnamento la responsabilità
transita progressivamente dall'istituzione alla società nel miglioramento,
e in senso inverso quando intervengono crisi o recidive.
E' ormai dimostrato che i programmi di "case management" sono
un modello di presa in carico continuativa, intensiva e a lungo termine
che, introdotti nelle pratiche operative ed organizzative dei Dipartimenti
di Salute Mentale, possono permettere una maggiore efficacia degli interventi
nei confronti della persone affette da gravi disturbi mentali, consentendo
al tempo stesso una maggior efficienza delle unità operative
finalizzate alla tutela della salute mentale, una razionalizzazione
delle risorse utilizzate e un contenimento dei costi della psichiatria.
Di fatto il case management psichiatrico nell'accezione
italiana (potremmo dire europea) risulta valido per il sofferente di
disturbi psichici perché:
sul piano personale
- ha un ascolto privilegiato senza limiti temporali e spaziali;
- si confronta in piccoli gruppi che vivono il normale tessuto sociale;
- viene gestito il suo caso in tempo reale;
- è stimolato ad una completa autonomizzazione sociale e terapeutica.
sul piano sanitario il case management:
- riduce i costi della cura;
- previene le ricadute (nuovi lavori inficiano questa convinzione);
- migliora la compliance terapeutica;
- incrementa la qualità della vita delle persone.
sul piano sociale:
- facilita l'immissione al lavoro;
- combatte lo stigma;
- implementa la rete dei servizi.
ALCUNI ESEMPI DI CASE MANAGEMENT
Riporto qui due esempi di case management assunti in letteratura; il
primo è un classico programma statunitense, viaggia su internet,
è aperto a chiunque e può essere acquistato: la capacità
di scelta della persona è notevolmente considerata in questo
modello.
Il secondo è un modello italiano, frutto di un gruppo di operatori
da tempo interessati al sociale; ha il taglio della precostruzione ideologica,
utilmente orientato al sociale ma non "commerciabile" in senso
stretto. Ho riportato, con esso, anche il commento in calce.
_________________________________________
For adults, we offer three levels of service. There
is administrative case management which includes intake both at the
Harrisburg and Millersburg sites, and service management. There is Resource
Coordination also known as RC, and there is Intensive Case management
referred to as ICM. Hours of operation are basic 8:30-5:00 (Harrisburg)
and 9:00-5:00(Millersburg) with some evening hours for intake and case
management services. After hours needs are referred to Crisis Intervention.
Adult
Administrative
In Harrisburg the caseload is shared by staff who will handle consumer
needs as the calls come in. Harrisburg site also offers several focused
caseloads. They include Forensics, Hispanic, Homeless, and Concurrent
D&A. In Millersburg, there is a Supervisor/service manager who is
assigned the cases at this level of care. Intakes are scheduled at both
sites and are routinely handled in office. There is limited ability
to complete intakes in the community to meet unusual circumstances.
Resource Coordination
This level of case management provides more service to consumers. It
is designed to assist persons with connecting and remaining active with
mental health treatment as well as assisting with other aspects of daily
living. Case managers meet with consumers face to face at least every
other month, and are required to demonstrate activity on behalf of consumers
monthly. Caseload size ranges from 30-75 by regulation. This service
is available to Upper Dauphin.
Intensive Case Management
This level of case management provides the most frequent level of service
to consumers. It is designed to connect persons with community resources
and mental health treatment. It also can assist people with activities
of daily living when other resources are not available. Case managers
meet with consumers face to face every two weeks as a minimum. Caseload
size cannot exceed 30. This service is available to Upper Dauphin.
Children/Adolescent
Two levels of case management are available. Administrative case management
is available at both our Harrisburg and Millersburg locations and Resource
Coordination (targeted case management) also available at both sites.
Hours of operation are 8:30 a.m. to 5:00 p.m. with some evening hours.
After hour needs are referred to Crisis Intervention.
Administrative
The children's mental health administrative department is comprised
of 5 case managers at the harrisburg office and 1 case manager at our
Upper Dauphin County satellite office in Millersburg. Intakes may be
scheduled at both sites and are routinely scheduled at either office
depending on geographical convenience. There is limited ability to complete
intakes in the community to meet unusual circumstances.
The intake is comprised of a brief psychological history, triage of
needs, level of care determination, and financial edibility determination.
Case managers authorize appropriate services, monitor and facilitate
changes in levels of care, and provide social work services as needed
to families.
Resource Coordination
Resource Coordination is targeted to children with more extensive needs
who meet the following criteria:
1. Global assessment of functioning of 60 or below
2. Children who have an Axis I DSM-IV diagnosis excluding a principle
diagnosis of mental retardation, psychoactive substance abuse, organic
brain syndrome, or a V-Code
3. Children who meet one of the following criteria
a. Six or more days of psychiatric impatient care within the past twelve
months.
b. Placement on hospitalization will likely occur without this service.
c. Child is receiving services from two or more types of human services.
Child/adolescent is under 18 years of age and willing to accept Resource
Coordination.
_________________________________________
"Nella logica di riprogettazione del processo
clinico assistenziale relativo ad una specifica patologia, si inserisce
il case management, una gestione clinico-organizzativa focalizzata sul
caso specifico, spesso ad elevata complessità.
Le differenti fasi della malattia dal primo accesso del paziente ad
una struttura assistenziale, alla fase della diagnosi clinica e alla
messa a punto del protocollo terapeutico fino ai percorsi di mantenimento
e di riabilitazione sono coordinate dalla figura del case manager, responsabile
del complesso delle attività mediche, sociali e amministrative
richieste dal paziente.
Il ruolo del case manager generalmente è assunto da figure assistenziali
diverse a seconda della complessità del paziente, ed è
accompagnato da un gruppo multidisciplinare di professionisti che intervengono
al momento più opportuno, applicando il metodo di lavoro di team
con compiti e responsabilità assegnate come nella gestione di
un progetto.
A Catania, presso l'Azienda sanataria locale n. 3, nei dipartimenti
di salute mentale (DSM), dal 1998 viene applicato il case management
per la gestione dei casi di schizofrenia più complessi.
A nostro avviso la schizofrenia che presenta esordio precoce, elevato
carico sociale, severa gravità e cronicità, ben si presta
a interventi di riprogettazione delle attività assistenziali.
Nello specifico la nostra esperienza riguarda l'applicazione del case
management su 37 casi di schizofrenia di due DSM della provincia di
Catania. I 37 pazienti rappresentavano i casi più onerosi in
termini di impegno clinico, economico e sociale a causa dell'età
particolarmente giovane, della carenza o assenza di supporto famigliare,
di scarse possibilità economiche, della minima o mancata adesione
al trattamento farmacologico.
Per 19 casi più complessi il case management è stato effettuato
direttamente dallo psichiatra, in 9 case manager è stato l'assistente
sociale, in 4 casi il pedagogista, in 4 casi l'infermiere e per 1 caso
un volontario.
Tra le prassi più significative della metodologia da segnalare:
- una rilettura dei casi con nuove idee e azioni per la loro gestione
- un coinvolgimento maggiore e più tempestivo delle agenzie socio-sanitarie
presenti sul territorio, del medico di famiglia, dei servizi sociali
comunale e di volontariato
- l'aumento dell'impiego di strumenti riabilitativi e psico-educazionali
- la gestione integrata del caso clinico e sociale ad opera di un unico
case manager
In seguito all'applicazione del case management il
paziente, soddisfatti i suoi bisogni clinici e relazionali, si è
sentito direttamente seguito e ha collaborato con più facilità;
il case manager […ha] una maggiore capacità empatica ed
il gruppo di lavoro ha imparato a progettare coralmente ed ha raggiunto
obiettivi ad ampio raggio, non più solamente centrati sull'urgenza.
In seguito all'esperimento sono state riportate le evidenze cliniche,
misurate sui 37 pazienti attraverso strumenti validati dalla comunità
scientifica per la psicosi, pertanto trasferibili a qualsiasi altro
contesto assistenziale.
Il risultato economico è stato positivo in quanto, globalmente,
il ricorso a strutture di ricovero per acuti (servizio psichiatrico
di diagnosi e cura ed ospedale generale) o in residenza terapeutico-riabilitativa
si è ridotto di oltre il 70% rispetto l'anno precedente.
L'ampiezza del miglioramento del quadro clinico e il risparmio delle
risorse raggiunto in seguito all' applicazione del case management è
stato tale da non necessitare di numeri più grandi per confermare
la validità della metodologia prescelta.
Quelli esposti sono i primi risultati raccolti secondo un disegno sperimentale
con il confronto tra uno stato iniziale ed una fase di controllo successiva
all'applicazione del metodo.
A commento di questi dati è bene chiarire che
per migliorare il processo non è stato necessario realizzare
una rete informatica con software specialistici, contrariamente a quanto
si tende a pensare quando oggi si parla di riprogettazione.
Per raggiungere i risultati descritti, dunque, non è necessario
un investimento economico difficile da sostenere: è stato invece
sufficiente riprogettare le modalità dell'intervento, rivedendo
i percorsi e razionalizzando l'impiego delle risorse già disponibili
(dagli operatori del DSM, ai volontari, agli enti locali).
Certamente quando si dovrà effettuare un'analisi complessiva
di popolazione, la ricostruzione dei profili di cura e la raccolta degli
indicatori saranno facilitati dalla tecnologia informatica.
La figura del case manager, poi, non è stata relegata a semplice
"raccoglitore" di dati e "controllore" della qualità,
secondo una visione più riduttiva che appare in alcuni protocolli
delle organizzazioni di manager care, finalizzate quasi esclusivamente
al controllo dei costi più che al benessere dell'individuo.
Nel caso di Catania, invece, il case manager è stato il vero
regista che ha modulato l'intensità e la sequenza delle azioni
e quindi dell'intero processo. E' proprio l'insieme coordinato di competenze
mediche, sociali e gestionali che ha determinato il successo dell'azione
assistenziale.
Un editoriale recente di Bodenheimer della University of San Francisco,
apparso sulla prestigiosa rivista inglese New England Journal of Medicine
ha evidenziato le luci e le ombre della riprogettazione del percorso
clinico assistenziale di una patologia.
Tra le luci compare la necessità di riprogettare le attività
clinico assistenziali a lunga gittata temporale sulle patologie croniche;
tra le ombre, invece, appare la mancanza di disponibilità dei
dati clinici ed economici a confermare l'efficacia e l'efficienza della
nuova modalità assistenziale.
Le evidenze raccolte in questa esperienza danno un forte segnale sulla
necessità di andare avanti nel ripensare la logica dell'assistenza
integrando finalmente tutte le strutture e le funzioni erogatrici sul
territorio, superando la tradizionale visione che divide in compartimenti
a sé stanti ogni singola organizzazione deputata all'assistenza."
LA NOSTRA ESPERIENZA
L'Unità Operativa di Salute Mentale, distr. 26 e 27 dell'ASL
CE 1, vive le difficoltà di un territorio sociale ancora parzialmente
agricolo pur essendo già inquinato da un'urbanizzazione degradata
ed emarginante.
Le difficoltà amministrative tipiche delle regioni meridionali
d'Italia hanno impedito che si realizzasse una politica di salute mentale
fino al 1993. Da allora il nostro servizio ha cercato di creare una
rete di contatti con il territorio con la costituzione di diverse strutture
che rispettassero i principi di accessibilità e fruibilità.
L'UOSM ha attivato nel tempo:
- pronto soccorso psichiatrico 24/24 ore
- c.s.m. attivo 12 ore/die
- 3 ambulatori territoriali
- un Day Hospital
- una S.I.R. per la vecchia e nuova cronicità
- ambulatori speciali per i D.C.A. e le Cefalee
- un Centro Diurno di Riabilitazione con attività finalizzate.
La rete di contatti attraverso la partecipazione delle agenzie sociali
di volontariato, delle cooperative sociali, i Comuni, gli enti morali
e culturali consentirà, nell'immediato, la realizzazione di cooperative
di lavoro.
In questo senso ha assunto particolare rilevanza propositiva l'avviato
progetto di case management, che abbiamo così concepito:
MODALITÀ D'INTERVENTO
Gli operatori che partecipano al programma (scelti tra tutto il personale
non medico) organizzano il lavoro in coppie omogenee per residenza ed
ambiente sociale (o in ossequio ad altri criteri quali la già
avviata co-partecipazione ad un altro progetto riabilitativo).
A ciascuna coppia vengono affidati un piccolo gruppo di Persone utenti
dell'UOSM con una scelta che soddisfi gli stessi criteri che sono stati
utilizzati per individuare la coppia di operatori.
OBIETTIVI
- Prevenzione delle ricadute e riduzione delle giornate di ricovero
anche diurno
- Miglioramento delle life functions (sociali ed interpersonali, mediche
e psichiatriche, economiche, tempo libero ed indipendenza)
- Riduzione dell'emotività espressa familiare
- Aumentata capacità della famiglia della Persona a prevenire
le ricadute (psicoeducazione)
- Miglioramento dell'informazione su possibilità terapeutiche
e sociali
- Miglioramento globale della qualità della vita della Persona
STRUMENTI D'INTERVENTO
- Osservazione clinica
- Facilitazioni nei servizi sociali
- Questionari etero ed auto compilativi
- Centro diurno quale Psychosocial club
OGNI COPPIA DI OPERATORI:
- deve conoscere a fondo il problema psicopatologico della Persona
- deve avere una buona conoscenza della famiglia
- deve conoscere i luoghi della Persona
- ha il compito di visitare periodicamente a casa la Persona (almeno
settimanalmente)
- ha il compito di segnalare tempestivamente al medico eventuali problemi
manifestati dalla Persona
- deve svolgere un lavoro psicoeducativo con la famiglia della Persona
secondo un protocollo deciso collegialmente
- deve impegnare la Persona in un minimo di attività sociali
- deve favorire in ogni modo la fruibilità delle attività
dell'UOSM da parte della Persona
- deve organizzare piccoli gruppi di discussione con le Persone che
le sono state affidate
- è cointeressato nella gestione della terapia e dell'emergenza
della Persona
- deve relazionare ai medici referenti
- ha la possibilità di lasciarne traccia in cartella clinica
- il parere degli operatori è fondamentale per la gestione della
Persona e non può assolutamente essere trascurato dal medico.
In un territorio come quello su cui insiste la nostra
UOSM, caratterizzato da povertà e sottoproletariato, dalla presenza
di frange malavitose e da parziale analfabetismo, congiuntamente a fasce
alte di popolazione, in un tessuto altamente urbanizzato, è ancora
rilevante il ruolo dello stigma delle malattie mentali.
Uno degli aspetti fondamentali che dovrà affrontare il nostro
realizzando progetto sarà quello di superare lo stigma, proprio
integrando le persone portatrici di patologie psichiche nel tessuto
sociale; per questo i case managers si avvalgono degli altri servizi
offerti dalla nostra UOSM, pensati sempre più come momenti integrati
nella vita sociale quotidiana, con operatori assolutamente inseriti
nel tessuto, potrei dire, "familiare" dell'utente: e sottolineo
che, con chiarezza, tutti gli operatori hanno potuto formarsi nell'ottica
di un ruolo sociale, ben distinguendosi da chi, spontaneisticamente,
aveva assunto ruoli "protettivi" e "materni".
Non dovrà essere posta in secondo piano neanche l'interazione
tra le diverse strutture dipartimentali, anche al di fuori dell'ambito
territoriale; la cultura del dipartimento di salute mentale sarà
sempre più orientata alla riflessione e progettazione comune:
"questo fatto implica la necessità di una rete comunicativa,
di una 'corrente relazionale' sempre viva tra gli staff delle diverse
Unità Operative, che consenta di mantenere giorno dopo giorno
un orientamento secondo le modalità più avanzate ."
Ricordo solo che al progetto, così come è stato pensato,
si assocerà una nuova e complessa formazione, che vorrà,
nel tempo, includere sempre più altre figure di operatori scelti
tra diverse agenzie sociali in rete.
CONCLUSIONI
Molte agenzie straniere rilevano che i programmi di community care,
pur nella loro indubbia efficacia, non hanno riportato i risultati previsti
. Autori statunitensi hanno dimostrato la scarsa efficacia del case
management sul numero complessivo delle ricadute, attraverso studi epidemiologici
decennali; però la possibilità della compartecipazione
del territorio da parte di operatori e utenti apre prospettive immense
nelle possibilità future di cura sociale.
Liebermann (comunicazione in corso di formazione presso l'U.C.L.A.,
California U.S.A.) nel 1996 segnalava come molti utenti inseriti in
programmi di case management avessero, dopo un certo tempo, assunto
loro stessi il ruolo di case manager.
Credo che un risultato del genere sarebbe eccezionalmente significativo
quale conseguimento di quell'integrazione ancor più auspicata
in una realtà come la nostra dove la politica sociale ha riconosciuto,
grazie all'effetto della legge Basaglia, nel territorio il luogo dove
ricercare la realizzazione della salute.
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